Año VII – Número 19 – Setiembre 2000

BOLETIN SOBRE EL SIDA EN LA
REPUBLICA ARGENTINA

Setiembre 2000

Ministerio de Salud
Unidad Coordinadora Ejecutora VIH/SIDA y ETS

INDICE (haga click sobre el tema que desea ver)

Ministro de Salud: Dr. Héctor José Lombardo
Secretario de Atención Sanitaria:Dr. Arnoldo Víctor Castillo
Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción: Dr. Javier Oscar Vilosio
Coordinadora UCE VIH/SIDA y ETS y Coordinación Ejecutiva de LUSIDA: Dra. Mabel Bianco

La evolución de la epidemia de VIH/SIDA es un hecho fundamental, no sólo para medir el impacto en términos de las personas infectadas y enfermas así como de muertes, sino también para evaluar las acciones realizadas tanto preventivas como terapéuticas.

En Argentina, desde 1998, con el desarrollo del Componente Salud en el Proyecto de Control del VIH/SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual –LUSIDA- se reforzó lo realizado desde el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS. A partir de febrero del 2000, con la creación de la Unidad Coordinadora Ejecutora (UCE) de VIH/SIDA y ETS coordinando las actividades de ambos, se están potenciando las mismas.

En este sentido, se continuó y dinamizó el proceso de Planificación Estratégica iniciado en 1998 con el apoyo de ONUSIDA. Este proceso, desarrolla conjuntamente y en forma participativa con los Programas Provinciales, el Plan Estratégico Nacional para VIH/SIDA y ETS 2000-2003. En junio de 2000 se elaboró consensuadamente el Plan Nacional, desarrollándose entre setiembre y noviembre los talleres regionales en que se ajustarán los planes provinciales y regionales. En este proceso, la Vigilancia Epidemiológica y el monitoreo de la evolución de la epidemia es uno de los tres componentes básicos, junto a la Atención de las Personas Viviendo con VIH/SIDA y mejora del gerenciamiento.

En esa línea, la publicación y difusión de los análisis de la situación epidemiológica es un aspecto muy importante. En el 2000 se adoptó la modalidad de publicar el "Boletín sobre el SIDA en la Argentina" dos veces por año correspondiendo al cierre y análisis semestral de la base de datos del Registro Nacional a mitad de año y al final del mismo. El Boletín también incorpora artículos especiales con análisis específicos y en profundidad.

Para continuar la difusión trimestral de datos y mejorar su comprensión y divulgación para el público en general, se inició la publicación semestral del Informe "El SIDA en la Argentina" cuyo primer número se publicó en junio de 2000 y se dedicó a presentar la evolución de la epidemia entre 1982 y 2000.

Además, los datos actualizados trimestralmente y presentados en cuadros y gráficos básicos, se difunden por correo electrónico.

Esta nueva estrategia comunicacional de la situación de la epidemia en el país, parece más adecuada para alcanzar a todos los públicos interesados, un objetivo prioritario del Ministerio de Salud para facilitar el acceso a la información.

Esperamos sus comentarios que agradecemos.

Mabel Bianco
Coordinadora de la UCE VIH/SIDA y ETS

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SITUACION DE LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA EN EL MUNDO Y EN AMERICA LATINA

Hace una década, el VIH/SIDA se contemplaba esencialmente como una grave crisis de salud. En la actualidad es evidente que el SIDA es una crisis del desarrollo y, en algunas partes del mundo, también se está convirtiendo rápidamente en una crisis de seguridad. Hay pruebas convincentes de que la tendencia en la infección por el VIH tendrá repercusiones profundas en las futuras tasas de mortalidad de lactantes, niños y madres, en la esperanza de vida y en el crecimiento económico. Estas consecuencias sin precedentes a macroescala se acompañan de una intensa carga de sufrimiento entre las personas y las familias. El SIDA es singular por su impacto devastador sobre los factores sociales, económicos y demográficos del desarrollo.

Si bien el apoyo político, financiero y técnico internacional es importante, los esfuerzos para reducir la incidencia de la epidemia y mitigar sus efectos son primordialmente una cuestión nacional. Para ser eficaces y creíbles, las respuestas nacionales requieren el compromiso de los representantes de mayor jerarquía del gobierno. Los países que han adoptado hace años estrategias de largo alcance para luchar contra la epidemia ya están cosechando los beneficios: la incidencia está en descenso.

Desde el comienzo de la epidemia 18,8 millones de niños y adultos han enfermado y fallecido por el SIDA; aproximadamente el doble de esta cifra vive actualmente con el VIH, y cabe esperar que la población afectada aumente en 1999 en unos 5,4 millones de personas infectadas, que se sumarán a las anteriores. En consecuencia, el impacto de la epidemia sobre el sector salud durante la próxima década será mayor que durante las dos últimas décadas combinadas.

En la actualidad, sin embargo, la demanda creciente de atención de la salud por parte de las personas con enfermedades relacionadas con el VIH ya está afectando a los sobrecargados servicios públicos de salud de muchos países en desarrollo.

La epidemia explosiva de tuberculosis en los países más afectados por el VIH agrava las cambiantes y crecientes exigencias a las que están sometidos los sistemas de atención de la salud. La tuberculosis se ha convertido en la principal causa de mortalidad entre las personas infectadas por el VIH, ya que es responsable de aproximadamente un tercio de los fallecimientos por SIDA en todo el mundo.

El desarrollo de vacunas y de nuevas terapias para las personas infectadas por el VIH elevará aún más los costos de la atención en concepto de gastos de infraestructura, fármacos, formación y contratación de personal.

En América Latina la epidemia de VIH es sumamente diversa. La mayor parte de las infecciones en los países de Centroamérica y la costa del Caribe se producen a través de las relaciones sexuales entre hombres y mujeres. En Brasil y Argentina también está prevaleciendo la transmisión heterosexual, pero hay además tasas muy altas de infección entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones y entre los consumidores de drogas intravenosas. En México y Colombia, la infección por el VIH afecta principalmente a los hombres que tienen sexo con otros hombres. Los países andinos actualmente son los menos afectados por la infección por el VIH, aunque se han registrado comportamientos de riesgo en diversos grupos.

La epidemia en América Latina se caracteriza porque diversos países, especialmente los más populosos como Argentina y Brasil, están proporcionando tratamiento antirretroviral a todas las personas infectadas por el VIH. Otros como México, Uruguay y Costa Rica lo proveen a muchas personas, aunque alcance varía, pero esos esfuerzos están teniendo impacto. Está mejorando tanto la duración como la calidad de vida de las personas que viven con el VIH/SIDA.

Después de años de centrarse en el cambio de los modos de vida individuales, a principios de los noventa los programas de prevención del SIDA empezaron a dedicar más atención al contexto social y económico que configura los comportamientos relacionados con el sexo, las drogas y otros modos de vida.

Existen muchos factores y fuerzas que limitan la autonomía de las personas, aumentan su exposición a la infección por el VIH y a un sufrimiento inútil una vez infectadas: la intolerancia frente a las minorías raciales, religiosas o sexuales; la discriminación contra las personas infectadas por el VIH o sospechosas de estarlo; la subordinación de las mujeres; el abuso de poder de personas mayores o más ricas; la falta de asesoramiento sobre el VIH, de instalaciones donde realizar la prueba del VIH y de disponibilidad de preservativos; la falta de atención y apoyo para los que están infectados o afectados; la pobreza o el tráfico que obliga a la prostitución; la violencia doméstica y las violaciones; los conflictos militares y la emigración laboral, que separa a las familias… La lista es larga y varía de un lugar a otro. El reconocimiento de estos factores promovieron el desarrollo de nuevos programas para reducir la vulnerabilidad –en los ámbitos civil, político, económico, social y cultural- que actúan conjuntamente con los modelos de prevención más tradicionales dirigidos a los comportamientos individuales.

Muchos de los factores que afectan a la vulnerabilidad –las causas que dan origen a la epidemia- pueden entenderse mejor dentro de los principios universales de los derechos humanos. A menudo, la vulnerabilidad al SIDA se origina por una falta de respeto por los derechos de las mujeres y los niños, el derecho a la información y la educación, la libertad de expresión y asociación, los derechos a la libertad y la seguridad, el derecho a no ser tratado de forma inhumana o degradante, y el derecho a la intimidad y la confidencialidad. En los lugares donde esos derechos no se respetan, se puede impedir -o desalentar- a las personas con riesgo de infectarse por el VIH para que obtengan la información, los productos y los servicios necesarios para su protección personal. En los lugares en que las personas con SIDA corren el riesgo de sufrir discriminación y rechazo, aquellas que sospechan que tienen el VIH pueden evitar someterse a la prueba y no tomar medidas de precaución con sus parejas, por miedo a que se sepa que están infectado/as; incluso es posible que no soliciten atención médica. Por eso, en la lucha contra el SIDA es tan importante promover el respeto de los derechos humanos y la tolerancia como luchar contra la enfermedad propiamente dicha.

Las mujeres de todas las edades tienen mayor probabilidad de infectarse por el VIH que los hombres durante el coito vaginal sin protección. Esta vulnerabilidad biológica es mayor en las adolescentes cuyo epitelio vaginal todavía no está completamente maduro. Esta vulnerabilidad biológica se ve agravada por la dependencia social, cultural y económica de las mujeres en la sociedad.

Si bien las adolescentes mujeres como los muchachos tienen relaciones sexuales en general por mutuo acuerdo, es mucho más probable que las mujeres estén desinformadas, incluyendo el desconocimiento de su propia vulnerabilidad a la infección cuando comienzan a tener relaciones sexuales. También es más probable que sean víctimas de coacción o violación que los varones, o bien que alguien mayor, más fuerte o más rico las seduzca para tener relaciones sexuales. A veces el poder que se ejerce sobre ellas es básicamente el de una mayor fuerza física. Otras veces es la presión social para someterse a los mayores. Y otras, es una combinación de factores, como en el caso de hombres "protectores" que les ofrecen regalos o dinero a cambio de relaciones sexuales.

La violencia dirigida contra las mujeres y niñas es el signo más notorio de la dominación masculina y aumenta la vulnerabilidad a la infección por el VIH sea directa e indirectamente. La violencia doméstica reduce el control de las mujeres sobre su exposición al VIH. Obviamente, en lugares donde la violencia se considera un derecho del hombre, las mujeres no pueden cuestionar a sus maridos por sus relaciones extraconyugales, ni negociar el uso del preservativo, ni negarse a tener relaciones sexuales.

Si todas las inyecciones son una forma más eficaz aún de propagar el VIH que las relaciones sexuales, las intravenosas lo son mucho más. Los consumidores de drogas intravenosas normalmente comparten las jeringas y agujas con otras personas y el VIH se propaga muy rápidamente en esas poblaciones. Dado que el consumo de drogas intravenosas es ilegal en casi todos los países, es difícil saber exactamente quienes se inyectan y cuántas personas comparten las jeringas y agujas; y aún es más difícil saber cuántas están infectadas por el VIH.

Se ha demostrado que los programas de reducción del daño, especialmente los que están orientados a prevenir la infección por el VIH, funcionan tanto en las economías en transmisión como en los países con ingresos elevados.

Sin duda, es necesario realizar mayores esfuerzos para reducir tanto el consumo de drogas intravenosas como el riesgo de infección por el VIH entre los consumidores de drogas, especialmente en los numerosos países en que esa práctica es un factor importante en la propagación del VIH. Como en el caso de otros grupos, las organizaciones no gubernamentales pueden acceder más fácilmente a los consumidores de drogas. Los programas nacionales del SIDA en algunos países, incluidos varios del centro y el este de Europa y algunos de América Latina y Asia, están apoyando activamente estas organizaciones en su esfuerzo para prevenir la infección por el VIH entre los consumidores de drogas intravenosas y la transmisión de ésos a sus parejas sexuales. Sus esfuerzos de prevención deberían aplaudirse, pero sobre todo ampliarse.

Al final de diciembre de 1999, ONUSIDA y OMS estimaron que hay 34,3 millones de adultos y niños viviendo con VIH/AIDS. Más de 18 millones ya han fallecido por esta enfermedad y la gran mayoría (alrededor del 95 %) de las PVVIH viven en los países del tercer mundo. Esta proporción continuará aumentando en estos países donde la pobreza, los deficitarios sistemas de salud y los escasos recursos para prevención y atención alimentan el crecimiento de la epidemia.

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ANALISIS EPIDEMIOLOGICO DE LOS ENFERMOS DE SIDA DE LA ARGENTINA

La epidemia del VIH/SIDA en la Argentina, como en el resto de los países tiene dos componentes que deben ser analizados por separado. Uno, es la situación de los enfermos y la otra es de las personas que viven con VIH y que aún no han desarrollado enfermedades oportunistas. La notificación de los enfermos de SIDA en la Argentina es obligatoria por ley, no así la de la infección por VIH. Por otro lado, el comportamiento de la epidemia de enfermos de SIDA es influido fuertemente por la incorporación de las terapias combinadas de alta eficacia, mientras que el aumento de las personas viviendo con VIH (nuevas infecciones) es consecuencia de la escasez de actividades preventivas.

En este análisis nos abocaremos a la situación de los enfermos de SIDA notificados al Programa Nacional hasta el 31 de agosto de 2000. Al hablar de enfermos de SIDA nos referimos a una muestra de los mismos y no al universo completo. Esta muestra es de aquellos enfermos que han sido notificados en tiempo y forma dejando por fuera a los que, a pesar de haber sido diagnosticados durante este año o en años anteriores, aún no han sido notificados en el Programa Nacional, pero que lo serán próximamente (retraso). También quedan por fuera aquellos que han sido diagnosticados en los servicios de salud pero que no se notifican al Programa Nacional, ni ahora ni más adelante (subregistro) y por último aquellas personas que tienen SIDA pero que no son diagnosticadas como tales (subdiagnóstico).

Es posible mediante modelos matemáticos basados en los enfermos notificados suplir el retraso en el registro. También es posible realizar estudios, a partir de diferentes bases de datos donde se notifiquen enfermos de SIDA, como los de la Seguridad Social (Obras Sociales, PAMI, PROFE) o de los certificados de defunción, para calcular el subregistro existente en el país. Si bien es importante conocer el número de enfermos totales y, básicamente, su tasa (número de enfermos en relación al número de habitantes); reconocer las tendencias a lo largo del tiempo es el eje central de nuestros análisis.

Teniendo en cuenta esto, el número de enfermos notificados al Programa Nacional desde el comienzo de la epidemia hasta el 31 de agosto de 2000 es de 17.615, sin embargo, cuando se calcula el retraso la cifra asciende a 20.458. Desde los primeros años hasta 1996 se observa un crecimiento sostenido del número de enfermos. En ese año se encuentra el punto más alto de la curva dado, por un lado, por la incorporación de tres nuevas enfermedades marcadoras responsables del 20% de los enfermos diagnosticados en 1996 y, por otro, porque a partir del segundo semestre el Programa Nacional comienza a proveer los tratamientos combinados de alta eficacia, fenómeno que disminuye los enfermos de SIDA en los años subsiguientes, si bien 1999 aún no se considera año cerrado debido al retraso anteriormente mencionado. (Cuadro n° 1)

Esto también se refleja en las tasas de incidencia, casi 75 enfermos por millón de habitantes en 1996 con una disminución paulatina en los últimos años. La tasa de incidencia acumulada para la Argentina es de 50,6 por cien mil habitantes.

La epidemia tiene un impacto diferente de acuerdo al sexo a través de los años (Cuadro Nº 2). El número total de hombres enfermos es de 13.055 y el número de mujeres de 3.179 siendo la razón de 4 a 1. Esta relación entre hombres y mujeres ha ido variando con los años desde 12 en 1989 a 3 hombres por cada mujer enferma en el año 2000. El total de niños enfermos (menores de 13 años) es 1255 y representan el 7,1 % del total de los enfermos, uno de los más altos de América.

El lugar de residencia de los enfermos varía de acuerdo al sexo y al año de diagnóstico (Cuadros N° 3 y N° 4). Si bien en los últimos años se han diagnosticado enfermos en todo el país, la epidemia tiene distinta antigüedad en las diferentes jurisdicciones. Desde el año 1982 se notificaron enfermos del sexo masculino, mientras que la primera mujer enferma de SIDA se diagnostica en el año 1987. Por otro lado, desde el año 1993 todas las provincias notificaron enfermos varones mientras que en el caso de las mujeres esto se produce recién a partir de 1995. En la actualidad, la mayor concentración de enfermos de ambos sexos, aunque con ligeras variaciones porcentuales, se verifica en la ciudad y provincia de Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba, tal como se puede ver en el gráfico N° 3. De manera paulatina, la epidemia se ha ido concentrando en los grandes conglomerados urbanos del país (Cuadro N° 5), fundamentalmente los partidos del Conurbano Bonaerense donde se agrupa casi el 36% del total de enfermos acumulados y, dentro de éste, las áreas más afectadas son la Zona Sur, seguida de la Zona Oeste.

En cuanto a la residencia de los niños, también ha habido variaciones a lo largo de los años. Los primeros dos casos fueron notificados en 1986, uno residente en la ciudad de Buenos Aires y otro con residencia desconocida. Hasta el año 1990, sólo 9 jurisdicciones habían notificado enfermos menores de 13 años y casi el 80% residían en provincia y ciudad de Buenos Aires. A partir de 1995, las jurisdicciones que notificaron niños enfermos de SIDA ascendía a 19 y el 85% se concentraban en ciudad y provincia de Buenos Aires. En la actualidad, La Pampa es la única provincia que aún no ha notificado ningún niño enfermo. (Cuadro N° 4).

Respecto a la edad de los enfermos de SIDA, tanto en los hombres como en las mujeres el grupo más afectado es el de 25 a 29 años, seguido del grupo de 30 a 34 años; en el sexo femenino le sigue el grupo de 15 a 19 años y en los hombres el de 35 a 39, indicando las mujeres se infectan más precozmente (Cuadro N° 7).

La distribución de los enfermos adultos según factor de riesgo a lo largo de los años (Cuadros N° 8 y N° 9) evidencia un aumento progresivo de la transmisión heterosexual tanto en hombres como en mujeres, aunque más pronunciado en el sexo femenino representando más del 60% en el total de enfermas de SIDA. La transmisión en varones usuarios de drogas inyectables se ha mantenido estable desde comienzos de los 90 verificándose una ligera disminución en los últimos años, pero en el conjunto de los enfermos representa la proporción más importante (46%). En el caso de las mujeres UDIs se ha producido una caída paulatina a lo largo del tiempo, aunque en el conjunto esta vía es responsable de una tercera parte de las enfermas de SIDA.

La distribución de las vías de transmisión, además de tener un comportamiento diferencial por sexo, tiene una distribución particular de acuerdo al grupo de edad afectado (Cuadro N° 11). Los enfermos usuarios de drogas inyectables son más jóvenes que los enfermos debido a otras vías. Ocho de cada 10 UDIs tienen menos de 35 años, ya sean hombres o mujeres, y sólo un 1,7% tienen más de 45 años. Por el contrario, en la población de hombres que tienen sexo con hombres el 19% tiene por lo menos 45 años y sólo 5 de cada 10 tiene menos de 35 años. En el grupo de enfermos cuya vía de transmisión es la heterosexual, la población femenina es más joven que la masculina; mientras el 71 % de las mujeres tiene menos de 35 años, entre los hombres el 54% corresponde a esa edad.

El 96% del total de los niños enfermos ha adquirido la infección VIH por transmisión vertical y esta vía ha ido aumentando con el tiempo, mientras ha disminuido la debida a transfusiones de sangre o factores antihemofílicos (Cuadro N° 10).

También el nivel de instrucción varía de acuerdo a la vía de transmisión. La escolaridad más baja se observa en los infectados UDIs , tanto hombres como mujeres, luego en la población heterosexual y los de mejor instrucción son los hombres que tienen sexo con hombres. Este grupo tiene una proporción de personas con estudios secundarios completos, casi cuatro veces mayor que los UDIs. (Cuadro N° 12)

El nivel de instrucción es un indicador proxi de la situación socioeconómica de las personas, y es el que se registra en las fichas epidemiológicas de los enfermos de SIDA. Al observar la tendencia de esta variable en los enfermos de SIDA a través de los años (gráfico N° 7), concluimos que existe una clara pauperización de la epidemia tanto en los hombres (donde el nivel de escolaridad más bajo pasó del 1% en 1989 al 20% 10 años después) como en las mujeres (0% a 18% en el mismo periodo analizado).

La incidencia de las enfermedades marcadoras de mayor frecuencia en enfermos de SIDA se ha modificado ligeramente con el curso de los años. En el conjunto de los adultos (Cuadro N° 13) las más frecuentes son la neumonía a Pneumocystis Carinii y la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. La primera ha ido disminuyendo de manera sostenida desde 1993 mientras que la TB aumentó hasta 1995, pero luego se ha mantenido alrededor del 20%. En cuanto al síndrome de desgaste, que disminuyó hasta el año 1995 ha vuelto a aumentar en los últimos años. En los niños (Cuadro N° 14) la infección bacteriana múltiple se presenta en aproximadamente el 50% de los enfermos y se ha mantenido más o menos estable desde el inicio de la epidemia.

Haciendo un resumen sobre la situación de la epidemia de enfermos de SIDA en la Argentina podemos concluir que la misma es de población joven, con tendencia a la femenización, a la heterosexualización, a la pauperización, con concentración urbana pero cada vez más en poblaciones del interior del país y con predominio de la transmisión entre usuarios de drogas inyectables y alta proporción de transmisión madre-hijo.

# tasas calculadas sobre los casos informados

* Cifras provisorias

* Cifras provisorias

Datos al 31/08/2000

ENFERMOS DE SIDA SEGUN SEXO Y AÑO EN ARGENTINA. 1982-2000

* Cifras provisorias; + sin información: 126 Datos al 31/08/2000

+ Sexo desconocido= 126