Buenos Aires,

VISTO el Expediente NO1-2002-8412-98-9 del Registro del MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL y el Decreto N' 1269 del 20 de julio de 1992 por el que se aprueban las Políticas Sustantivas e Instrumentales de Salud, y

Que dichas políticas tienen por objeto lograr la plena vigencia del DERECHO A LA SALUD para la población, tendiente a alcanzar la meta SALUD PARA TODOS en el menor tiempo posible, mediante la implementación y desarrollo de un sistema basado en criterios de EQUIDAD SOLIDARIDAD, EFICACIA, EFICIENCIA y CALIDAD.

Que en el marco de dichas políticas este Ministerio creó el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en el cual se agrupan un conjunto de actividades que intervienen en el proceso global destinado a asegurar dicho nivel de calidad, y que hacen entre otros aspectos a la habilitación y categorización de los Establecimientos Asistenciales; al control del ejercicio profesional del personal que integra el equipo de salud; a la fiscalización y control sanitario; la evaluacion de la calidad de la atención médica y la acreditación de los servicios de salud.

Que por el Decreto No 1424 del 23 de diciembre de 1997, el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA será de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS y PENSIONADOS (INSSJP)R en los establecimientos incorporados al REGISTRO NACIONAL DE HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION, así como en los establecimientos de las jurisdicciones provinciales, de la CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES y de las entidades del Sector Salud que adhieren al mismo.

Que las normas de organización y funcionamiento de los servicios manuales de procedimientos y las normas de atencion médica de dicho Programa se elaboran con la participación de Entidades Académicas Universitarias y Científicas de profesionales y prestadores servicios,asegurando de esa forma una de participación pluralista con experiencia y rigor científico.

Que la DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN DE SERVICIOS ha coordinado el proceso de elaboración de las NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGIA DERMATOLOGICA de acuerdo con la normativa vigente contando con la participación de la ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA, SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGIA Y SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.

Que la SUBSECRETARTA DE ATENCIÓN MÉDICA y la SECRETARIA DE PROGRAMAS DE SALUD han tomado la intervención de su competencia y aprobado dicha norma.

Que el Coordinador General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en base a los informes producidos por las distintas áreas, propone su incorporación PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado laintervención de su competencia.

EL MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL

RESUELVE:

ARTICULO l°.- Apruébase la NORMA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGIA DERMATOLOGICA, que como Anexo forma parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 2°.- Incorpórase la norma que aprueba el artículo precedente al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

ARTÍCULO 3°.-Derógase la Resolución Ministerial No 147/94 (NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGIA DERMATOLOGICA).

ARTTCULO 4°.- Publíquese a través de la SECRETARTA DE PROGRAMAS DE SALUD la citada NORMA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGIA DERMATOLOGICA, a fin de asegurar la máxima difusión y aplicación de la misma en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artículo 2° precedente.

ARTÍCULO 5°.- La norma que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas, de Profesionales y Prestadores de Servicios, dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su aprobación y, en caso de no ser observadas, entrarán en vigencia a los noventa (90) días de dicha aprobación.

ARTICULO 6°.- En el caso de que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a la presente norma para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente.

ARTÍCULO 7º.- Agradecese a la ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA, SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGIA Y SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA por la importante colaboración brindada a este Ministerio.

ARTÍCULO 8°.- Regístrese, comuníquese y archívese.

RESOLUCION nº 129/99

ANEXO

Estas Normas tienen como propósito la actualización de los métodos de diagnóstico y tratamiento de algunas de las patologías dermatológicas más frecuentes y de otras que por su prevalencia en algunas regiones del país, son de interés sanitario.

La finalidad es optimizar la utilización de recursos, la mejora contínua de la calidad de la atención médica y la divulgación del conocimiento de patologías endémicas.

La pediculosis (P) es una enfermedad producida por un ectoparásito conocido vulgarmente como piojo.

Existen 3 especies que atacan al hombre: Pediculus Capitis, que desarrolla todo su ciclo vital en la cabeza; pediculus humanus, que vive y ovipone en los pliegues y costuras de la ropa y se acerca a la piel cuando necesita alimentarse; y pthirius pubis, que se localiza en la región púbica y otras partes del cuerpo donde crece pelo grueso como cejas, pestañas, axilas, etc.

La Pediculosis afecta por igual a ambos sexos; las edades de mayor prevalencia de infestación están en el rango de 4 a 11 años, aunque cualquier ser humano con cabello es susceptible de

ser infestado. Por alguna razón desconocida existiría una relativa resistencia en niños de raza negra.

El piojo se alimenta de sangre humana, la que succionan alrededor de 5 veces por dia. La mordida para la succión no lastima; por la sustancia que excreta en la saliva para evitar la coagulación de la sangre, causa prurito y reacciones por sensibilización.

La hembra del pediculus capitis vive aproximadamente de cuatro a cinco semanas y pone entre 5 y 10 huevos diarios. Uno de los polos de la liendre se encuentra pegado al pelo con una sustancia cementante; el otro presenta un opérculo atravesado por cámaras aeríferas que le permiten al embrión respirar, mantener el balance hídrico y eclosionar.

La hembra pone las liendres en el nacimiento de los cabellos y luego los incuba.El crecimiento natural del cabello, hace que a los nueve dias, cuando el huevo incuba esté localizado a 5 mm del cuero cabelludo.

Usualmente las liendres que se encuentran a mas de 5 mm del cuero cabelludo estan vacías o dieron lugar a piojos jóvenes (crisalidas) o son huevos muertos que nunca van a madurar.

El prurito es el principal síntoma sobre todo a nivel de la nuca y periauricular,aunque nunca está tan bien localizado, y en ocasiones no está presente.

El rascado contínuo puede llevar a reacciones de eczematizacion, impétigo, forunculosis de cuero cabelludo, linfoadenopatias en cadena cervical posterior y auricular. En algunos casos aislados se observaron abcesos multiples en cuero cabelludo y hasta anemia secundaria.

En ensayos efectuados con extractos de heces y de cabezas de P. humanus capitis se indujeron reacciones de hipersensibilidad

retardada e inmediata.

El diagnóstico se efectúa por el hallazgo del parásito y/o de las liendres. Suele ser dificil encontrar piojos ya que tienden a camuflarse con el pelo; por otro lado el número de liendres es mucho mayor que el número de Pediculus.

Evitar el uso de sombreros, capuchas, peines y cepillos de personas infestadas.

Evitar el contacto cercano (cabeza a cabeza) con personas infestadas.

Los artículos (peines, cepillos, etc.) de personas infestadas utilizados los tres dias anteriores al tratamiento deben ser esterilizados con champu pediculicida 5 a 10 minutos inmersos en agua caliente (60º) durante 5 a 10 minutos.

Las sábanas y toallas deben ser lavadas con agua caliente.

En todos los casos el tratamiento debe ser familiar incluyendo a todos los contactos.

Se aconseja, además de la higiene diaria la colocación de ácido acético (vinagre de vino) en agua tibia en iguales proporciones (1/2 y 1/2).

Permethrina 1% (loción).

Sería el tratamiento de elección.

*Se aplica luego de lavar el cabello con champú de uso corriente.

*Se deja actuar 5 minutos y se enjuaga.

*Remover las liendres diariamente con peine fino de metal.

El piojo del cuerpo es similar al de la cabeza, pero algo más largo. Vive en la vestimenta y la ropa de cama, deposita sus huevos a lo largo de la costura de la ropa y sólo va hacia el huésped para alimentarse.

El tiempo de sobrevida del pediculus corporis fuera del huésped es de 10 días a temperatura de 15ºC, siendo mayor el de la liendre.

Es importante recordar que el pediculus corporis puede ser transmisor de rikettsiosis .

Esta parasitosis se contagia a través de la ropa de cama y vestimenta.

La lesión primaria es puntiforme rojiza, maculosa papulosa o aún ronchoide con un característico punto central hemorrágico. Se acompaña de intenso prurito por lo cual suelen encontrarse lesiones secundarias de rascado, eczematización y costras, generalmente de disposición lineal y en zona interescapular. En las infestaciones de larga data existe una hiperpigmentación postinflamatoria.

El diagnóstico se efectúa por el hallazgo del parásito o de las liendres en la ropa.

* Baño frecuente

*Cambio asiduo de la ropa de cama

*Cambio frecuente de la vestimenta

*Esterilización de vestimenta y ropa de cama mediante hervor, lavado a vapor bajo presión y planchado, caliente en las costuras.

*Como el parásito vive en la ropa, no es necesario tratar con pediculicidas al paciente.

*Puede ser necesario el tratamiento sistemático del prurito y/o de la infección sobreagregada.

Es una infestación de la piel altamente contagiosa producida por un ácaro, el Sarcoptes scabiei variedad hominis y que ataca tanto a niños como adultos, que ha acompañado al hombre desde tiempos remotos.

Las epidemias de escabiosis ocurren en ciclos de 30 años. Cada ciclo dura 15 años, entre el fin de un ciclo y el comienzo de otro. Entre una epidemia y otra, la infestación persiste en focos locales.

La transmisión se efectúa fundamentalmente en forma directa por el contacto persona a persona, aunque también es posible la forma indirecta a través de la vestimenta y/o ropa de cama de personas infestadas que recientemente las hallan utilizado (ya que el ácaro sobrevive sólo 48 hs. fuera de la piel).

La transmisión de padres a hijos (en especial de la madre al niño) es lo habitual.

Lo más llamativo del cuadro es el prurito, con frecuencia severo, más acentuado por las noches; ocurre por un fenómeno de sensibilización, dura aproximadamente 4 a 6 semanas y muchas veces persiste más que el cuadro mismo.

Las lesiones son polimorfas, pudiendo hallarse máculas, vesículas, pústulas y galerías o túneles.

Rara vez se encuentra este cuadro en forma pura sino que se agregan lesiones secundarias; excoriaciones por rascado, eczematización, costras y/o infección bacteriana.

.

a) Galerías: Labradas por la hembra al invadir la piel. Son patognomónicas, pero muy difíciles de encontrar. Son de color grisáceo o de piel normal, de 5 a 15 mm de largo, incurvadas o con forma de "s". Se localizan en las muñecas, borde interno de las manos, entre los dedos, y en los lactantes en palmas y plantas.

b) Pápulas: representan la invasión temporaria de las larvas. Pueden aparecer diseminadas en tronco y miembros. Es característica la localización periumbilical y la axilar.

c) Vesículas: son el resultado de la sensibilización del huésped. Se encuentran al final de las galerías o aparentemente aisladas. Se localizan fundamentalmente en las caras laterales de los dedos y en los lactantes en palmas y plantas.

1-Prevención y control

-Evitar el contacto íntimo con los individuos infestados.

-Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama con agua caliente y/o planchado caliente.

-Los objetos que no pueden ser lavados deberán ser aislados en bolsas plásticas por 3 días como mínimo.

-Es necesaria la desinfestación de muebles, colchones, mantas con piretrinas.

-Todo el grupo de convivientes debe tratarse simultáneamente.

-No es necesario el tratamiento de los compañeros de clase.

-En los casos resistentes prestar especial atención al tratamiento de la zona subungueal.

-Los pacientes infestados se considera que no transmiten la enfermedad luego de 24 horas de efectuado el tratamiento .

-Todos los productos medicamentosos deben ser de expendio bajo receta.

A) Hexaclorociclohexano benceno (Lindano) al 1% en loción o crema.

El lindano es el escabicida más utilizado en los ultimos años, aprobado por la FDA, aunque en nuestro medio motivó muchas campañas a favor y en contra.

En 1974 Feldman y Maibach demostraron la absorción percutánea del lindano, y sugirieron que la aplicación repetida o prolongada podrían aumentar los niveles del tóxico en sangre.

Las reacciones adversas relacionadas con el lindano, se asocian con la ingesta ocasional o la aplicación tópica excesiva. Las mismas fueron: eccematización, urticaria, anemia aplásica, irritabilidad. náuseas. vómitos, cefaleas, ambliopías, convulsiones. No obstante se debe enfatizar que estos efectos se encontraron sólo en los casos de ingestión accidental o aplicación excesiva. Aún así los casos reportados con convulsiones se recuperaron totalmente al suspender la droga.

Esta droga no se recomienda para ser usada en embarazadas, ni en recién nacidos, aunque su correcta utilización, no provocaría incovenientes tanto en lactantes, niños, ni adultos.

Teniendo en cuenta esta cartacterística del lindano, se debe explicar bien a la madre, sobre los riesgos de su uso excesivo y el riesgo de la ingesta del mismo para evitar que este producto se encuentre al alcance de los niños.

Aplicar el producto en todo el cuerpo a excepción de la cabeza durante 6 horas.

- La piel debe estar seca y fría para evitar la absorción (no aplicarlo después del baño).

- Luego de 6 horas debe lavarse bien con agua y jabón.

- No repetir el tratamiento antes de los 7 días de la primera aplicación.

- Debe tratarse todo el grupo de convivientes al mismo tiempo.

- Debe prestarse especial cuidado en evitar la ingesta accidental, especialmente en los niños que se chupan los dedos para dormir.

- No se recomienda su uso en embarazadas ni en menores de un año.

- Siempre venta bajo receta.

B) Azufre precipitado 5 al 10 % en lanolina y vaselina en partes iguales es una droga útil y segura;

- Debe aplicarse en todo el cuerpo excepto en la cabeza.

- Se debe aplicar durante 3 noches seguidas.

- Se efectúa el baño a las 24 horas, no previo, al uso del medicamento.

- Tratar toda infección y/o dermatitis previa.

C) Permethrina al 5% en crema.

Es un piretroide sintético que se metaboliza rápidamente por efecto de las estearasas de la piel, en productos inactivos. Se absorbe menos del 2% y se excreta por orina.

Es menos tóxico que el lindano y se reportó efectividad en los casos resistentes a este último. Hay estudios que hablan del 91% de curación luego de una aplicación.

La permethrina al 5% en crema aplicada en 3 oportunidades cada 5 días durante 8 a 12 horas y realizando el tratamiento de todos los convivientes, es actualmente el tratamiento de elección por la seguridad y efectividad de la droga (sólo se refiere eczematización como efecto adverso y que estaría relacionado con los excipientes).

Introducción:

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), están entre las mayores consultas efectuadas en todo el mundo, la incidencia es desconocida en profundidad por diversos factores, falta de programas organizados, ausencia de notificación a las autoridades, menor cantidad de horas en la enseñanza de las patologias por parte de los organismos catedráticos, escasa ó nula educación para la salud, donde estaría incluída la educación sexual, resistencias bacterianas debido entre otras por el mal uso de la terapeutica.

Las consecuencias se manifiestan a distintos niveles en salud ó en el area social, siendo la comunidad en su conjunto la que puede estar afectada, la mujer es la más expuesta, pués los sintomas son menos evidentes. Un cambio leve en las caracteristicas del flujo vaginal puede ser el único sintoma de una infección, por gonococos ó chlamydias, pero en la mayoría de los casos este sintoma no aparece.

Las patologias más frecuentes como consecuencia de un mal manejo tanto clinico como de la terapeutica son : enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), esterilidad (ambos sexos}, embarazo ectópico, sífilis congénita. En el hombre, impotencia, estrecheces uretrales, transtornos orgánicos múltiples, además de alteraciones psicosociales

Hay alrededor de 25 agentes etiológicos diferentes entre bacterias, hongos, virus y parásitos, que son responsables de las ETS, a lo que sumado el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH, (también de transmisión sexual), que ha revolucionado el comportamiento humano, las prácticas sexuales, la forma de presentación y el desarrollo de algunas ETS clásicas.

La atención de los pacientes de ETS, incluído el VIH, tienen que ser asistidos por personal capacitado, con motivación en el tema. Hay casos que existe un conocimiento escaso, con recursos de laboratorio pobres o nulos. Es importante en estos lugares tener pautas claras, para saber como actuar frente a diferentes problemas, no hay que olvidar que el paciente con cualquiera de estas patologías tiene características especiales y desean fervientemente solucionar su problema en el momento de la consulta, por eso la posibilidad de que el paciente no regrese, es frecuente.

La OMS, dice que:

• El diagnóstico y la atención debe ser rápido, sencillo, barato, con un tratamiento eficaz en el 100% de los casos, de ser posible gratuito.
• Los exámenes de laboratorio deberían contar con diagnóstico para la detección de gonococcia, sífilis, chlamydias, VIH, exámenes de control para detección del cáncer de cuello uterino.
• Notificación de la/s parejas, su tratamiento epidemilógico y asesoramiento.
• Información, educación, orientación, promoción del preservativo.
• Notificación a las autoridades sanitarias de las patologias vistas, a fin de poder llevar a cabo un plan de control.

Si bien es cierto que en muchos lugares es difícil realizar esta práctica, tenemos que pensar que disminuiríamos sensiblemente la alta tasa de morbimortalidad, en la población expuesta.

Ante estas dificultades fueron creados los tratamientos sindrómicos, que serán implementados de acuerdo a los algorritmos, creados con las características propias de cada zona y de acuerdo a los recursos existentes.

Hay distintos niveles de atención y de acuerdo a esto será la función de cada una.

Un centro ó programa de ETS, tendrá a su cargo estudiar e informar cuales son las patologías más frecuentes de la región, cuales los agentes que han desarrollado resistencia a los distintos tratamientos y de que tipo, será un lugar de derivación de pacientes para su estudio más completo y complejo, capacitación del personal y función docente.

Un nivel de menor en complejidad será para el diagnóstico y tratamiento en el que incluirá los exámenes de laboratorio para las ETS clásicas.

Por último los centros de atención primaria de salud, APS, donde se pondrán en práctica los algorritmos y el tratamiento sindrómico

Las estrategias para el control de las ETS son:

1. Detección.
2. Tratamiento.
3. Educación
4. Atención de los contactos.
5. Notificación de casos

Es una enfermedad infectocontagiosa, sistémica, producida por el Treponema pallidum, con período de incubacion de 2 a 3 semanas, que puede extenderse hasta los 90 dias, con dos etapas definidas:

Periodo precoz: abarca los estados primario y secundario, caracterizado por ser infectocontagiosa, es decir, las lesiones están habitadas por treponemas, la lesión erosiva ó ulcera se observa en región anogenital, a veces en cavidad bucal, en ocasiones esta oculto ó inaparente, la inspección será minuciosa.

Puede palparse adenopatía regional, única, no inflamatoria , no dolorosa, en la mayoría de los casos y no se ulcera.

Luego de un tiempo variable, 2 a 3 meses, aparecen lesiones en piel, mucosas y faneras, características de un secundarismo sifilítico., donde hay que realizar los diagnósticos diferenciales con otras patologías dermatológicas.

Las lesiones desaparecen, en caso de no existir tratamiento ó que este sea incorrecto, pasando al:

Periodo tardío: comprende a las etapas serológica {latente), donde el diagnóstico son por pruebas en suero del paciente y la orgánica ó viscerolúes, de duración variable, siendo su característica que, no son infectocontagiosas, no hay treponemas viables en las mismas, son de carácter destructivo.

-Campo ó fondo oscuro : se toman las muestras de las lesiones abiertas, en caso de ser negativo, se repite a las 24 ó 48 hs, sin medicación con higiene habitual, se tendrá presente que, hay menos cantidad de treponema a medida que la lesión envejece, por eso la posibilidad de un falso negativo

No treponémica VDRL cuantitativa y RPR (no específicas)

Treponémica FTA (Abs) y TPHA (específicas), confirmatorios.

Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM / 7 dias, 2 a 4 aplicaciones.

Viscerolues: se aconseja tratamiento, combinado con especialista del órgano afectado.

Penicilina Benzatínica 2.400.000 U / IM / 7 dias 6 aplicaciones

Penicilina cristalina 24.000.000 U / EV / día por 14 dias

Ceftriaxona 1 gr IM / día / 10 a 14 dias

Estos pacientes serán estudiados en LCR, cada 6 meses durante 2 años,

Sífilis y embarazo:

Hasta el 8 mes, de igual forma que el esquema clásico, 30 dias antes de la fecha probable de parto

Penicilina sódica 1.500.000 U / EV / 4 hs / día / 5 dias.

Completar con un tratamiento clásico, en caso de no haberse producido existir el alumbramiento.

Tetraciclina 500 mg / 6 hs VO / 21 dias.

Si la paciente está embarazada, se internará, procediendo a desensibilizarla, para el tratamiento con penicilina, de no ser posible seguir con el siguiente esquema:

Eritromicina 500 mg / 6 hs. VO / 21 dias.

Este tratamiento será vigilado pues existe la posibilidad de fracaso terapéutico.

Los pacientes serán controlados clínica y serológicamente, realizando exámenes de laboratorio a los 30 dias de finalizado el tratamiento, luego cada 3 ó 4 meses durante 1 ó 2 años. La reacción para el seguimiento es la VDRL cuantitativa.

Etiología : Haemophilus ducreyii

Clinica: La úlcera es dolorosa, fondo sucio y sangrante, elimina un olor "sui generis", blanda al tacto.

Periodo de incubación: de 2 a 7 dias, aparece a las 2 semanas una adenopatía ó bubón regional, se considera una complicación de la enfermedad, con caracteristicas inflamatorias, adherido a planos., que abceda por una boca, sumamente contagioso, por la cantidad de Haemophilus que presenta.

Laboratorio: raspado del fondo de la lesión, búsqueda del Haemophilus ducreyii, que se colorea y cultiva en medios selectivos.

Otros : Anticuerpos monoclonales

Cefalosporina tercera generación 250 mg IM, dosis única.

Azitromicina 1 gr / VO, monodosis.

Ciprofloxacina 500 mg / VO 2 / día / 3 dias

Tetraciclina 500 mg / 6 hs VO / 14 dias

Estudio para descartar probable infección con otras ETS, búsqueda del contacto sexual, hay portadores asintomáticos en vagina y recto.

Secreciones Genitales:

Ante una secreción genital las etiologias probables son :

• Bacterianas
• Parasitarias
• Micológicas
• Virales
• Traumáticas

Las más frecuentes son las bacterianas.

Etiología: Neisseria gonorrheae.

Periodo de incubación 2 a 4 dias.

Clinica: en el hombre eversión del meato urinario, prurito uretral, ardor, dolor, secreción genital mucosa, purulenta, a veces sanguinolenta, sintomatología evidente los primeros dias, hasta hacerse oligoasintomática sin tratamiento o que sea poco efectivo.

Laboratorio: tinción de gram o azul de metileno y cultivo en medios selectivos de Thayer Martin .

Ceftriaxone 250 mg IM, dosis única.

Cefixoxima 400 mg, VO, " "

Ciprofloxacina 250 mg VO, " "

Norfloxacina 800 mg, VO " "

Ofloxacina 400 mg, VO " "

Azitromicina 1 gr, VO, " "

Infecciones genitales por Chlamydia trachomatis :

Periodo de incubación 10 a 14 dias

Clinica: secreción escasa, seropurulenta, gota matinal, ardor leve, muchas veces es asintomática. La infección puede coexistir con el gonococo, es el agente bacteriano más frecuente de todas las ETS.

Las infecciones bacterianas en las mujeres (vagina y cervix), como en localizaciones en recto y farnge, son asintómaticas en el 95% de los casos, es importante saber el hábito sexual del paciente en el momento de la búsqueda del agente etiológico, por eso la privacidad en la consulta es fundamental.

Anticuerpos monoclonales del material extraído por raspado de la zona afectada, cervix, uretra.

Cultivo en células de Mc Koy, técnica más específica, pero no es un procedimiento, de rutina

Azitromicina 1 gr VO dosis única

Doxiciclina 200 mg / VO / 14 dias.

Minociclina 200 mg / VO / 14 dias.

Roxitromicina 300 mg / VO / 14 dias

El más frecuente de todos es el producido por el Ureaplasma urealtycum, con periodo de incubación de 2 semanas aproximadamente, se presenta con secreción escasa ó nula, con irritación ó ardor leve en región uretroprostática, en general asintomático, espeialmente en mujeres.

Es el causante más frecuente de esterilidad de etiología bacteriana en ambos sexos, abortos, prostatitis entre otros.

Laboratorio: búsqueda del agente en orina, por cultivo, unidades formadoras de color UFC y por serología específica. El tratamiento es similar a la Chlamydia trachomatis.

Cuando la atención de estos enfermos se realiza en regiones donde el exámen del laboratorio es dificultoso o no existe, cuando el paciente puede no volver a la consulta es el momento de poner en práctica estos procedimientos, que si bien no son académicos, posibilitan la disminución en las consecuencias de las patologías y la disminución de la propagación de los agentes. No debe faltar en cada una de las consultas los mensajes educativos y la promoción del preservativo.

Cada algorritmo será adecuado a la región, realizado por los responsables del área en cuestión, los que hay a continuación son a modo de guía.

DESCARGA URETRAL

TRATAMIENTO

por

GONOCOCIA

TRATAMIENTO

POR GONOCOCIA

Y NO

GONOCOCIA

RETORNO

MEJORIA

TRATAMIENTO

POR

NO GONOCOCIA

Se denomina H.A.C.R.E. a la intoxicación crónica por la ingesta continua y prolongada de aguas de consumo con alto contenido arsenical,que produce manifestaciones dermatológicas y viscerales.

Se denomina caso de H.A.C.R.E. a aquella persona que toma durante meses o años aguas con alto contenido arsenical y presenta una o más manifestaciones cutaneomucosas o cánceres viserales típicos de esta enfermedad, debiendo diferenciarse de manifestaciones aisladas similares de otras patologías.

Predomina en sexo masculino, adultos y es excepcional antes de los 14 años.

A) INTERROGATORIO : Comprobar que el paciente consumió agua con alto contenido arsenical durante años.

1. QUERATOSIS PALMOPLANTARES (99% DE LOS CASOS)

Es la manifestación más importante por su frecuencia, aparecen después de 1 a 15 años de ingestión de aguas de aguas

arsenicales.

Las queratosis pueden ser punteadas o difusas dando un

color amarillo cereo en palmas y plantas.

Deben ser diferenciadas de otras queratodermias de otra etiología.

El número es variable, generalmente son múltiples las localizaciones más frecuentes se presentan en dorso, parte anterior del torax, cuero cabelludo, y pueden presentarse en otros sitios de la piel. En general respetan la cara.

Los carcinomas según su frecuencia corresponden fundamentalmente a epiteliomas basocelulares de tipo pagetoides (23%) , enfermedad de Bowen (16%) y epiteliomas basocelulares y espinocelulares infiltrantes.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Con algunas genodermatosis como xeroderma pigmentoso, epidermodisplacia de Lewandoski y Lutz y otras intoxicaciones arsenicales crónicas.

Se llama así a las pigmentaciones melánicas que pueden ser difusas o cricunscriptas. Las localizaciones más frecuentes es el tronco, zonas escapulares y raíz de miembros superiores; siendo mucho más frecuente en criollos ( tez mate ) que llega al 73% de los casos, en la raza blanca llega sólo a un 22% de los casos.

4. CANCERES VISCERALES : Se caracteriza por carcinomas del árbol respiratorio (laringe y pulmón) y digestivos (fundamentalmente gástricos).
5. ARTERIOPATIAS : Se caracterizan por microangiopatías en miembros superiores e inferiores.

1.Para verificar concentraciones elevadas de arsénico en el agua de consumo del paciente.

2.Dosaje de arsénico en pelos y uñas.

3.Dosaje de arsénico en orina.

PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD : Una vez instalado el proceso no desaparece aunque el paciente se traslade a zonas no arsenicales. El pronóstico está en relación con los cánceres viscerales, ya que los cutáneos tienen excepcionalmente mortalidad. Sobre 116 casos de H.A.C.R.E. 24% fallecieron de cáncer, 33% de vías respiratorias y 29% digestivos.

TRATAMIENTOS : Corresponde tratar los carcinomas y las queratodermias.

Los carcinomas superficiales con: Cirugía o Criocirugía-

Los carcinomas profundos con : Cirugía o radiaciones.

Las queratodermias con : Ungüentos queratolíticos.

PROFILAXIS : La desarsenización del agua de consumo o la provisión de otras fuentes no contaminadas.

La lepra en la República Argentina es un problema regional. Los datos relativos a la prevalencia,dejan de manifiesto que existen en el país áreas epidemiológicas bien diferenciadas:

a) área endémica,donde vive el 37% de la población que concentra más del 80% de los casos existentes.

b) Capital Federal y Provincia de Buenos Aires (particularmente los partidos del Gran Bs.As.)epidemiológicamente considerada como una zona de gran concentración de casos,debido a la sumatoria de los autóctonos más los importados,producto de las permanentes migraciones internas y de los países vecinos.

c) resto del país,no endémico,donde el número de casos no es significativo.

La magnitud de la endemia se valora por la tasa de prevalencia: número de casos de una determinada enfermedad,existentes en una población definida,en un momento dado.

Para que este indicador epidemiológico pueda ser interpretable,deben estar bien identificados los criterios de:diagnóstico,población y tiempo.

Las estadísticas sobre prevalencia suelen referirse al número de casos registrados,como el mismo generalmente no está actualizado,suelen acumularse pacientes ya curados,que no viven más en la población en estudio o que han fallecido.

Ultimamente y siguiendo los criterios de la Organización Mundial de la Salud,se utiliza para el cálculo de la prevalencia el número de pacientes efectivamente en tratamiento.

De acuerdo a lo antedicho,la prevalencia nacional de casos de lepra en tratamiento es de 0.93/10.000 habitantes (cifra referida a diciembre de 1996) alcanzando la meta de eliminación de la lepra como problema de salud pública,definida por la OMS en valores inferiores a 1/10.000 habitantes.

Es fundamental aclarar que incluídas en el total general de 0.93/10.000 hab.existen todavía áreas del país donde las cifras de prevalencia oscilan entre el rango de 1 - 2.5/10.000 hab.

tales como las provincias de Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones.

Caracteriza a las mismas, su ubicación geográfica fronteriza con Paraguay lo que condiciona en buena medida su situación epidemiológica debido a la conformación de un área común de alta prevalencia,donde las migraciones juegan un papel importante en el mantenimiento de la endemia.

Los parámetros más importantes a tener en cuenta para asignar a la lepra su correcta prioridad son:

-prevalencia total.

-prevalencia de casos multibacilares (MB).

-prevalencia en menores de 15 años.

-tasa de detección de casos nuevos.

-tasa de discapacidad entre los nuevos casos detectados.

La lepra es una afección infecto-contagiosa crónica del hombre provocada por un bacilo,el Mycobacterium leprae,que afecta principalmente la piel y los nervios periféricos.

En las formas clínicas más graves puede comprometer también las mucosas de las vías aéreas superiores y otros órganos (ganglios,hígado,bazo,etc.).

Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas,desde la lepra indeterminada con escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana:forma paucibacilar (PB),hasta la lepra lepromatosa,con lesiones generalizadas y una elevada concentración bacilar: forma multibacilar (MB).

El diagnóstico de la lepra se basa sobre todo en los síntomas y signos clínicos que pueden ser identificados facilmente por cualquier agente de salud después de un breve período de capacitación.En la práctica,las personas que presentan estos transtornos,por lo general acuden espontáneamente a los centros de salud.Sólo en pocos casos es preciso emplear exámenes de laboratorio y otros métodos de investigación para confirmar el diagnóstico de lepra.

Un caso de lepra es una persona que presenta uno o más de los siguientes signos o síntomas y que todavía no concluyó un esquema completo de tratamiento:

• lesiones cutáneas hipopigmentadas o rojizas con pérdida bien definida de la sensibilidad;
• lesiones de los nervios periféricos,puestas de manifiesto por pérdida de sensibilidad y de fuerza en manos,pies o cara;
• frotis cutáneos positivos.

En un país o área endémica, un individuo debe considerarse como enfermo de lepra si presenta UNO de los siguientes signos cardinales:

• lesión cutánea compatible con el diagnóstico de lepra y con pérdida definida de la sensibilidad.
• frotis cutáneos positivos.

La lesión cutánea puede ser única o múltiple,habitualmente menos pigmentada que la piel normal que la rodea.En algunos casos,la lesión es rojiza o de color cobrizo.Pueden verse distintas lesiones cutáneas,pero son corrientes las máculas (planas),las pápulas (elevadas) o los nódulos.La pérdida de sensibilidad es una característica típica de las lepra.La lesión cutánea puede presentar pérdida de sensibilidad al pinchazo con una aguja o al toque leve de un algodón.

La lesión nerviosa,principalmente de los troncos nerviosos periféricos,constituye otra característica de la lepra.Puede producirse pérdida de sensibilidad en la piel y debilidad de los músculos inervados por el nervio afectado.En ausencia de estos signos,el engrosamiento del nervio por si mismo,sin pérdida de sensibilidad o de debilidad muscular,frecuentemente no es un signo confiable de lepra.

Frotis cutáneos positivos:en una pequeña proporción de casos,pueden observarse en los frotis tomados de la piel afectada examinados al microscopio después de la tinción apropiada,bacilos de lepra en forma de bastón teñidos de rojo,que son típicos de la enfermedad.

• Necesitará una aguja o un alfiler limpios.

• Explique a la persona lo que va a hacer y efectúe una demostración.

• La persona debe tener los ojos cubiertos para imperdir que vea lo que se hace.

• Toque el centro de la mancha cutánea con el alfiler,aplicando una leve presión (nunca perfore la piel ni haga sangrar).

• Pregunte a la persona si siente dolor.

• Pruebe en la misma zona y también en zonas de piel normal,con los extremos afilado y romo de la aguja,para poder comparar.

Se debe procurar obtener la información siguiente:

• La naturaleza de la primera lesión o síntoma y su evolución.Las lesiones cutáneas evolucionan en general lentamente,durante varios meses y sin causar mayores molestias.

• Tratamiento recibido con anterioridad,para decidir si es preciso un nuevo tratamiento.

• Una historia clínica general sobre enfermedades padecidas o actuales significativas:se prestará atención a posibles contraindicaciones de la PQT y a otras enfermedades o afecciones que exijan tratamiento o consulta con especialistas.

• El examen debe realizarse preferentemente con luz natural.

• Se examinará toda la superficie del cuerpo,teniendo cuidado de respetar la intimidad del paciente.

• Se buscará la pérdida de sensibilidad en una o más de las lesiones cutáneas típicas.

• Se efectuará la palpación de los principales troncos nerviosos periféricos,para determinar si hay engrosamiento y dolor.

• Se examinarán ojos,manos y pies.En caso de observarse alguna discapacidad,se registrará utilizando la clasificación de discapacidades de la OMS.

En un país endémico,toda persona que presente una lesión cutánea hipopigmentada o rojiza, con pérdida definida de la sensibilidad,debe ser considerado un caso de lepra.

La lepra puede clasificarse basándose en las manifestaciones clínicas y los resultados de los frotis cutáneos. En la clasificación basada en los frotis cutáneos, los enfermos que presentan frotis negativos en todas las localizaciones se agrupan como lepra (PB), mientras que los que presentan frotis positivos en alguna localización se agrupan como multibacilar (MB).

Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los programas utilizan criterios clínicos para clasificar y escoger la pauta terapéutica adecuada para cada enfermo, en particular porque no disponen de servicios para efectuar frotis cutáneos o no confían en sus resultados. El sistema clínico de clasificación a los efectos del .tratamiento se basa en el número de lesiones cutáneas y nervios afectados para agrupar a los pacientes en MB o PB.

Si se dispone de servicios confiables para practicar frotis cutáneos , el ideal es que todos los enfermos sean sometidos a un examen antes de iniciar la PQT, con el objetivo principal que pacientes MB sean tratados con esquemas para PB.

Dada la creciente prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y de la hepatitis B en muchos países en los que la lepra sigue siendo endémica, el número de localizaciones y la frecuencia de los frotis cutáneos deben limitarse al mínimo necesario. Recuérdese que todo procedimiento de perforación de la piel conlleva el riesgo de transmitir el HIV y la hepatitis.

Habitualmente, sólo deben tomarse muestras para frotis de una o dos localizaciones, en el borde de las lesiones.

• Explíquese el procedimiento al paciente y en caso de niños, a los padres.

• Pídase al paciente que se siente cómodamente sobre una banqueta.

• Lávese usted las manos a fondo con agua y jabón. Todo el procedimiento debe ser aséptico.

• Límpiese la zona de piel elegida, frotando con una pequeña torunda de algodón embebida en alcohol y déjese secar.

• Fórmese un pliegue en la piel, sosteniendo firmemente entre el dedo índice y pulgar , hasta lograr isquemia.

• Utilizando una hoja de bisturí desechable estéril, practíquese una incisión de 5mm de longitud y 3mm de profundidad, manteniendo la presión de los dedos. Si sale sangre , debe limpiarse con una torunda seca y estéril.

• La hoja del bisturí se gira en ángulo recto respecto a la línea del corte y se raspa la herida varias veces para recoger el líquido tisular y la pulpa sobre una de las caras de la hoja.

• Después ese material se extiende sobre un portaobjetos con la parte plana de la hoja del bisturí, para obtener un extendido uniforme y ligeramente espeso en un área de 5 a 7mm de diámetro. El porta objetos debe rotularse cuidadosamente con la identificación del paciente, la fecha y el nombre del centro

• Colóquese un pequeño apósito estéril sobre la herida.

Utilícese una nueva hoja desechable de bisturí para el próximo paciente. Nunca debe utilizarse la misma hoja en otro paciente.

Todos los casos registrados y los casos nuevos deben recibir un esquema adecuado de poliquimioterapia (PQT).

Hay sólo un prerrequisito para iniciar

un programa de PQT :

Los medicamentos utilizados en la PQT de la OMS son una combinación de rifampicina, clofazimina y dapsona para los casos MB y de rifampicina y dapsona para los casos PB. De éstos, la rifampicina es el más importante y por ello se incluye en el tratamiento de los dos tipos de lepra.

El tratamiento de la lepra con un solo medicamento

producirá siempre la aparición de resistencia a ese

medicamento. El tratamiento con dapsona o con cualquier

otro medicamento antileproso utilizado como monoterapia

debe considerarse una práctica contraria a la ética.

Se administra una vez al mes. Rara vez se han señalado efectos tóxicos en el caso de la administración mensual. La orina puede ser ligeramente rojiza unas horas después de la toma del medicamento, lo que debe explicarse al enfermo, al iniciar la PQT.

Tiene la mayor actividad cuando se administra diariamente, es bien tolerada y prácticamente atóxica en la dosis utilizada en la PQT. Produce una coloración negro parduzca y sequedad de la piel, aunque desaparece luego de unos meses de haber interrumpido el tratamiento. Estos hechos deben explicarse a los pacientes que inician la PQT.

Es muy inocua en la dosis utilizada en la PQT. Son raros los efectos secundarios, siendo el principal, la reacción alérgica, que causa un exantema cutáneo pruriginoso y dermatitis

exfoliativa.Por ello,no deben recibir dapsona los enfermos que presentan alergia a cualquiera de las sulfas.

• Los medicamentos de la PQT no deben administrarse a enfermos con disfunción renal o hepática graves.

• La dapsona no debe administrarse a enfermos con anemia intensa.Debe mejorar la anemia mediante el tratamiento apropiado,antes de iniciar la PQT.

• Los enfermos reconocidamente alérgicos a las sulfas no deben recibir dapsona.

Los esquemas estandarizados de PQT se consideran seguros,tanto para la madre como para el niño,y por ello deben continuarse sin modificaciones durante el embarazo.

Algunos pacientes que viven en zonas geográficamente inaccesibles cuyo estilo de vida no permite las visitas regulares al centro de salud (por ejemplo;nómadas) o que no pueden concurrir a las clínicas en determinadas épocas (por ejemplo;estación de las lluvias) deben recibir un suministro suficiente de medicamentos para cubrir el período de ausencia.Es admisible dar un esquema completo de tratamiento a esos enfermos,pero se les debe aconsejar que acudan al centro de salud más cercano si presentan alguna complicación.

Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento antituberculoso apropiado además de la PQT estandarizada.La rifampicina estará incluída en ambos tratamientos y debe administrarse en las dosis requeridas para la tuberculosis.

El tratamiento de un enfermo de lepra infectado por HIV es el mismo que de cualquier otro paciente.Según la información disponible hasta ahora,la respuesta de ese enfermo a la PQT es análoga a la de cualquier otro enfermo de lepra y el tratamiento,incluído el de las reacciones,no requiere modificación alguna.

Un paciente que ha completado el régimen terapeútico puede,en casos excepcionales,presentar nuevas manchas o nódulos cutáneos o una nueva lesión nerviosa,pudiendo sospecharse que tiene una recidiva.Sin embargo,en caso de observarse,esto ha de ser confirmado por un centro de referencia.

Si se confirma la recidiva,los enfermos MB deben recibir una nueva PQT para enfermos MB. Los enfermos PB deben recibir una nueva PQT para casos PB,si su enfermedad es todavía paucubacilar.

Ahora bien,si en el momento de la recidiva,el caso se diagnostica como MB,debe realizarse un nuevo tratamiento con esquema para la lepra MB.

Las reacciones leprosas son episodios de aumento repentino de la actividad clínica de la enfermedad,que se consideran producidas por una alteración del estado inmunológico del enfermo.Las reacciones son la causa principal de lesiones nerviosas y discapacidades en lepra.Por consiguiente,se deben diagnosticar y tratar precozmente.

Las reacciones suelen producirse en el período inicial de la enfermedad.Ocasionalmente,el enfermo acude por primera vez al centro precisamente por presentar una reacción.A veces,las reacciones pueden aparecer después de finalizado el tratamiento.La aparición de reacciones no significa que la PQT sea inefectiva y, por consiguiente,no debe suspenderse durante la reacción.

Las reacciones forman parte de la evolución natural de la enfermedad y pueden aparecer con frecuencia y causar lesiones graves en los casos sin tratamiento.

La PQT disminuye claramente la frecuencia y gravedad de las lesiones.Debe explicarse al enfermo la posible aparición de reacciones,ya que los signos y síntomas de ésta pueden interpretarse erróneamente,como si fueran efectos adversos a los medicamentos,llevando al enfermo a pensar que el tratamiento lo está perjudicando.

Es el tipo de reacción más importante y puede aparecer tanto en la lepra MB como en la PB. El paciente puede presentar uno o más de los siguientes signos :

• enrojecimiento y edematización de las lesiones cutáneas.

• nervios periféricos dolorosos y engrosados.

• signos de lesiones nerviosas:pérdida de sensibilidad y de fuerza.

• fiebre y malestar.

• edema de manos y pies.

• aparición de nuevas lesiones cutáneas,aunque raramente.

El diagnóstico y tratamiento de la reacción reversa es urgente,debido a los riesgos de lesión permanente de los nervios periféricos.

Si no hay lesión nerviosa,esto es,no hay dolor ni engrosamiento de los troncos nerviosos ni tampoco pérdida de la sensibilidad o de la fuerza muscular,la reacción puede dominarse con reposo y analgésicos (aspirina o paracetamol).

Si hubiera compromiso neural,se trata de un caso más grave de reacción y además del reposo y los analgésicos,será necesario utilizar corticosteroides tales como la prednisolona,administrados por vía oral.La dosis diaria de prednisolona no debe exceder de 1 mg/kg de peso corporal.Por ejemplo,la dosis máxima para un adulto que pese 60 kg no debe ser superior a 60 mg/día.Usualmente la prednisolona se presenta en comprimidos de 4 y 8 mg.

En presencia de dolor intenso a nivel del nervio y parálisis motora repentina,se recomieda comenzar con la dosis máxima (60 mg al día) y disminuírla después como se indica más arriba (5 a 10 mg cada dos semanas).Es importante además dejar en reposo el nervio afectado,hasta que desaparezcan los síntomas,mediante la aplicación de una férula almohadillada o de cualquier otro material apropiado que inmovilice la articulación o las articulaciones próximas al nervio afectado.El objetivo es mantener la extremidad y el nervio afectado en reposo,para reducir el dolor y el edema y evitar el agravamiento de la lesión nerviosa.

En caso de reacción reversa grave que no responde al tratamiento después de cuatro semanas de administración de prednisolona o siempre que halla signos de empeoramiento,el enfermo debe ser enviado al centro de referencia más cercano.

En algunos casos pueden producirse reacciones reversas después de finalizado el tratamiento.El manejo es el mismo que el descripto.Debemos entonces tranquilizar y asegurar al paciente que la reacción no significa que la enfermedad esté recidivando.

El ENL es otro tipo de reacción que aparece sólo en los casos de lepra MB.Sus principales características son:

• nódulos cutáneos rojizos y dolorosos.

• fiebre,dolor articular y malestar.

• en algunos casos engrosamiento y dolor de los nervios.

• posibilidad de lesiones oculares.

En las reacciones leves,bastan el reposo en cama y la administración de paracetamol y aspirina.

En caso de lesión nerviosa debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con prednisolona,como ya se describió en la reacción reversa.El reposo en cama y la inmovilización del nervio afectado reducirán al mínimo la lesión de los nervios.

En el caso de una reacción ENL severa que no responda después de cuatro semanas de tratamiento o que muestre signos de empeoramiento,el enfermo debe ser enviado al centro de referencia más cercano,donde pueden utilizarse otras drogas como la talidomida.Aunque es muy eficaz contra la reacción ENL la talidomida sólo puede administrarse bajo estricta supervisión médica y nunca a mujeres en edad fértil,dadas las posibilidades de causar daños en el embrión.

Los enfermos pueden presentar problemas oculares en el curso de la reacción ENL.Se trata en general de una iridociclitis,que afecta las estructuras internas del ojo.Las principales características son dolor,enrojecimiento y lagrimeo.Los casos leves pueden tratarse en el centro con la aplicación tópica de colirios o pomadas de atropina y esteroides.Los casos más graves deben enviarse al hospital más cercano.

Los enfermos que se presentan tardíamente para el diagnóstico y que no siguen regularmente la PQT corren alto riesgo de presentar lesiones neurales.Sin embargo también están expuestos los que sufren episodios reaccionales,en particular reacción reversa,así como los enfermos con múltiples lesiones cutáneas y/o con troncos nerviosos dolorosos o engrosados.

La lesión neural se presenta en general en forma de dolor del nervio,pérdida de sensibilidad y disminución de la fuerza muscular.El enfermo será el primero en notar cualquier cambio de la sensibilidad o de la fuerza muscular.Puede presentarse por dolor en el nervio,heridas o ampollas indoloras o simplemente una zona en la que ha perdido la sensibilidad.También puede quejarse de dificutad para realizar tareas sencillas como abotonar una camisa,sostener una pluma o tomar objetos pequeños o para caminar.Todas esta dificultades deben ser objeto de una cuidadosa investigación a través de una detallada historia clínica sobre la naturaleza y la duración de las mismas,ya que el tratamiento precoz puede corregir o al menos evitar mayores daños.

Si existe pérdida de la sensibilidad,pueden enseñarse medidas sencillas a los enfermos,de modo que puedan protegerse ellos mismos para no lesionarse.He aquí algunos ejemplos: utilización de calzado que proteja los piés insensibles,empleo de guantes mientras se trabaja con objetos agudos y/o calientes,y utilización de anteojos para protejer contra el polvo.Los ejercicios cotidianos sencillos resultan eficaces para mantener la elasticidad de la piel,la movilidad de las articulaciones,y para restaurar la fuerza muscular en los casos de parálisis parcial.Para evitar las discapacidades,es primordial promover cambios en el comportamiento del enfermo en lo que respecta a determinadas actividades de su vida cotidiana.Ello supone establecer una buena relación con los enfermos y sus familias,de modo que cuando surjan problemas,éstos acudan con prontitud al centro de salud.

Obsérvense las lesiones cutáneas

compatibles con el diagnóstico de

lepra y examínese la pérdida de

sensibilidad.

Diagnostique

Cuando no se dispone de frotis

cutáneo o no son confiables

Clasifique

Cuando se dispone de frotis

cutáneo y son confiables

Clasifique

Los hongos producen afecciones dermatológicas en el ser humano y los animales que se denominan MICOSIS, estas se dividen en superficiales y profundas. Las más comunes en la infancia son las MICOSIS SUPERFICIALES, producidas por los dermatofitones ( Tricofitones, microspóros, epidermofitones), Malassezia furfur, cándidas y viven a expensas de sustancias proteicas de las células muertas de las estructuras mucosas, semimucosas, piel, uñas y pelos.

Las lesiones clínicas típicas, en el caso de las dermatomicosis especialmente y la historia clínica permiten establecer un diagnóstico presuntivo correcto, que deberá confirmarse identificando el hongo responsable, ya sea en el exámen micológico directo y en el cultivo. En algunos casos puede resultar útil el exámen con luz de Wood, especialmente en las microsporias que presentan una fluorescencia verde brillante.

Desde hace unos años se denomina TIÑA a toda infección cutánea por dermatofitos, independientemente de la especie responsable. También queda expresada en el nombre la localización de la infección.

• Tinea capitis (cabeza)
• Tinea barbae (barba)
• Tinea facíei (cara)
• Tinea corporis (cuerpo)
• Tinea inguinalis (o cruris - ingle)
• Tinea manus (manos)
• Tinea pedis (pies)
• Tinea unguium (uñas)

Entendemos por Tinea capitis una infección del cuero cabelludo, cejas o pestañas causada por el Género Tricofitones o Microsporos.

El agente patógeno más frecuente en nuestro medio es el Micrósporo. Afecta .sobre todo a niños desde la lactancia hasta la edad escolar, presentando lesiones circulares bien delimitadas eritematosas y alopécicas de 1 a 2 cm de diámetro con todos los pelos cortados a un mismo nivel, cubiertas por escamas grisáceas no adherentes. Al observar el tallo piloso los esporos están por fuera del mismo (ectotrix).

Una variedad supurada y expulsiva de la Tinea cápitis es el Querion de Celso producida por el Tricopkyton mentagrophytes.

Tinea faciei y corporis :

También más frecuente en los niños que se infectan a partir de gatos y perros, es desencadenada por Tricophytones y Micrósporos, aparecen lesiones circulares bien delimitadas de crecimiento excéntrico o periférico con curación central en la piel de cara y cuerpo. El borde de las lesiones se presenta eritematoso con algunas vesículas y pústulas. Las lesiones son pruriginosas.

Se inicia con lesiones circulares, bien delimitadas, eritematosas o parduzcas, pruiriginosas, de crecimiento periférico que confluven formando imágenes policíclicas. El aspecto polimorfo recuerda al eccema algunos justifican el nombre de eczema marginado de Hebra.

Es una dermatofitosis de los pies, especialmente de los dedos y las plantas, muy frecuente. El agente causal más frecuente es Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes y Epidermophyton floccosum. La forma más frecuente es la intertriginosa y la escamoqueratósica, seguidas de las forma dishidróticas y en el dorso de pie foman eritemato-escamosa.

Infección superficial, generalmente no inflamatoria, de la piel, producida por la levadura Pityrosporum (Malassezia furfur) con sus dos variantes morfológicas P.ovale y P.orbicularis. Es una enfermedad que afecta a los j6venes y adultos en general. Se afectan las áreas ricas en glándulas ecrinas y sebáceas, como son el centro de la espalda y la cara anterior del tórax. Las lesiones consisten en máculas de bordes bien definidos, de coloración café con leche, amarillenta o parduzca, de entre 2-3 mm y 1 cm de diámetro inicialmente y que acaban confluyendo formando grandes áreas de contornos irregulares . Las lesiones son asintomáticas y sólo constituyen un problema cosmético. Es una enfermedad de baja contagiosidad, con remisiones y exacerbasiones.

Para un tratamiento apropiado se debe llegar previamente a individualizar el hongo que produce la afección. Luego el tratamiento va a depender de la zona afectada (piel lampiña, áreas intertriginosas, cuero cabelludo, uñas), de la agudeza del cuadro (inflamación aguda o crónica), de la profundidad de la infección y de la infectividad del hongo, por ejemplo las microspóricas son muy contagiosas. La ropa debe lavarse muy cuidadosamente con agua bien caliente y planchado posterior, preferentemente se evitarán los intercambios de ropa y la misma será de algodón. Los zapatos deben dejarse con formalina al 10% (algodón embebido dentro). envueltos en bolsa de nylon durante 24 horas y luego ventilar bien antes de usar.

b) IMIDAZOLES: (en pediatría no muy utilizados) derivados imidazólicos como el Ketoconazol se han introducido en el tratamiento por vía oral de las dermatomicosis , pero su utilización se ve limitada por los efectos colaterales. El Itraconazol es un nuevo antífúngico de la familia de los azoles, pero mucho menos tóxico (200 mgr 2 veces al día).

Se dispone de un gran número de preparados o combinaciones antifúngicas. Los criterios que debe guiar la elección de un determinado antimicótico son la eficacia.

Las compresas y baños con pemanganato potásico 1/1000 están indicadas en la formas exudativas agudas. Para las dishidrosis baños astringentes (subacetato de plomo).

Los polvos sólo deben utilizarse en las lesiones intertriginosas no erosionadas.

Las cremas y lociones son los agentes más utilizados en la práctica diaria para casi todos los estados evolutivos de las dermatofitosis. Entre ellos encontramos los nuevos derivados imidazólicos como el bifonazol, el cotrimazol, el ketoconazol, el micomazol el isocomazol, o el oxiconazol. También debemos mencionar a la ciclopiroxolamina y al tolnaftato. En la limpieza de la zona no debe olvidarse la importancia de los jabones azufrados, especialmente en cuero cabelludo. Se han demostrado útiles los champúes y geles con sulfuro de selenio para el tratamiento de la Pitiriasis versicolor . -

Las dermatosis primariamente causadas por gérmenes virulentos, principalmente estafilococos y estreptococos, son denominadas piodermitis.

Se define impetiginización o piodermización por ejemplo a un eczema impetiginizado o una sarna ímpetiginizada , como una infección que aparece en el curso de otra enfermedad cutánea.

El impétigo es una enfermedad de la epidermis interfolicular.

Los términos de poritís y periporitis hacen referencia a la infección piógena de las glándulas sudoríparas a nivel de los ductos excretores, son pequeñas pústulas ubicadas principalmente en el dorso, nalgas, muslos y nuca del lactante.

La hidradenitis supurativa afecta la porción terminal de las glándulas sudoríparas apócrinas y a los ductos pilosebáceos. Comienza como una tumefacción dolorosa que puede abrirse y supurar, localizada preferentemente en axilas v zona inguinal.

La foliculitis, la piodermitis folicular y la perifoliculitis son enfermedades bacterianas de los folículos pilosos.

El forúnculo y el ántrax consisten en una inflamación profunda y necrosis de los folículos pílosos v zona perifolicular que incluso alcanza la capa de grasa cutánea o subcutánea. Se inicia con eritema inflamatorio, doloroso, con la constitución posterior de un tubérculo agudo y eliminación en el término de una o dos semanas del material necrosado.

La falsa tiña amiantácea es una afección escamosa, con escamas blanco grisáceas características, dispuestas en capas, que se observa en cuero cabelludo.

La erisipela es una infección aguda que se expande a través de los linfáticos en las regiones cutáneas y subcutáneas. Se presenta como una placa color rojo intenso, brillante, edematosa, de bordes netos con sensibilidad al dolor aumentado, que en oportunidades puede presentar ampollas. De ubicación preferencial en miembros inferiores y cara. En general se acompaña con alteraciones del estado general. De pronóstico reservado en el lactante y en el anciano. La celulitis es una infección estreptocócica más profunda. La celulitis perianal se presenta en forma de eritema períanal localizado con dolor durante la defecación. Para estas tres patologías la penicilina es el tratamiento de elección.

Dentro de las piodermítis más frecuentes en la infancia se encuentra el impétigo caracterizado por la formación de una ampolla de contenido amarillento que al romperse se deseca dejando una costra amarillenta característica, muy contagioso y de ubicación facial, a veces los elementos son múltiples y se acompañan de linfangitis y adenitis y ocasionalmente dan origen a complicaciones siendo la más común la renal. Otras piodermitis frecuentes son los intertrigos a) retroauricular, b) boqueras. Los forúnculos y forunculosis se observan más en la adolescencia.

El manejo terapeútico de las piodermitis requiere un tratamiento local y otro general. Para el tratamiento local se utilizan los baños antisépticos con agua D'Alibour, agua blanca del codex a lo cual luego se agregan antibióticos tópicos dentro del grupo de la mupirocina , ácido fúsídico y gentamicina. En el tratamiento general se utilizan antibióticos preferentemente previo antibiograma , se pueden utilizar cefalosporinas, critromicin,a, penicilinas penicilasa-resistente según sea la afección a tratar el germen predominante y fundamentalmente el estado general del paciente.

En oportunidades y en niños menores de 2 años se debe realizar una valoración clínica importante para decidir internación por 24 a 48 horas y luego valorar la evolución de la patología.

El epitelioma basocelular es una neoplasia epitelial maligna que puede originarse tanto en una célula basal adulta, como en una célula pluripotencial. Se presenta con diferentes aspectos clínicos, al igual que la configuración histológica. Con frecuencia se localiza en piel expuesta a la radiación ultravioleta, puede hacerlo sobre piel normal, queratosis solar o arsenical, radiodermitis, es de evolución lenta, las metástasis son excepcionales, pero causa destrucción local extensa, que puede llegar a la desfiguración o a trastornos funcionales graves de no mediar tratamiento.

Es el tumor maligno más frecuente. Etiológicamente está relacionado principalmente con la exposición a la radiación ultravioleta y a otros factores contribuyentes: las personas más afectadas son aquellas de piel blanca, ojos claros, especialmente aquellos que enrojecen fácilmente y se broncean poco, los que practican deportes o trabajos al aire libre, o aquellos que están expuestos a fuentes de radiación ultravioleta artificial como ocurre con los soldadores, en laboratorios o por razones estéticas ( camas solares.).

La mayoría de estos tumores pueden ser tratados efectivamente, sin embargo puede haber recurrencias o aparición de nuevos tumores.

Clínicamente como antes se mencionó tiene diferentes presentaciones, generalmente se observa como pequeñas elevaciones hernisféricas, translúcidas (perlas), que confluyen en contornos ribeteados; otras veces lo hace en forma de erosiones que se cubren de costras que se renuevan incesantemente. Las formas clínicas más comunes son la nodular, pigmentado, ulcus rodens, adenoide , plano cicatriza], esclerodermiforme.El epitelioma basocelular metatípico es una variedad Histológica donde se observan zonas de epitelioma basocelular y otras de espinocelular.

El exámen histológico confirmará el diagnóstico. La biopsia puede ser parcial en tumores grandes, para luego proceder a su correcta extirpación de acuerdo a su histología, o en ocasiones en tumores muy pequeños se puede realizar una biopsia por " shave" (afeitado) o por punch (sacabocado), seguida de una terapia apropiada (electrocoagulación , criocirugía), esta última tiene la desventaja de no poder controlar correctamente los márgenes de seguridad, debiendo recordar que algunas variantes histológicas tienden a invadir y a profundizarse con un alto riesgo de recurrencia.

Hay una amplia variedad de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos-, la elección del tipo de tratamiento, depende del tipo de tumor, tamaño, localización del tumor, si es primario o recidivante, edad del paciente, estado general, tratamientos concomitantes. Las localizaciones anatómicas de más alto riesgo son nariz, párpados, pabellones auriculares, surco nasogeniano, zona mediofacial, cuero cabelludo, labios, dedos, manos, pies y genitales.

La extirpación quirúrgica por escisión o por cirugía micrográfica de Mohs deben ser de elección.

La escisión se utiliza en tumores primarios y recidivantes, tiene la ventaja de poder controlar histológicarnente los márgenes.

La técnica de Mohs es particularmente indicado en tumores primarios en zonas de riesgo y en lesiones recidivantes, ésta técnica también permite asegurar los márgenes libres.

Curetaje más electrocoagulación se utiliza en lesiones primarias pequeñas, pacientes con lesiones múltiples, pacientes añosos, en zonas de poco riesgo, no es aconsejable en lesiones recidivantes.

Criocirugía :su indicación es igual que para la electrocoagulación.

Láser : indicado en basocelulares superficiales y múltiples, también puede ser utilizado para escisión y hemostasia.

Tratamiento no quirúrgico :

Radioterapia: se utiliza en tumores primarios, en algunos recidivantes o cuando la cirugía no es posible sea por la no inoperabilidad del tumor o por estado general del paciente.

Interferón: se está evaluando el uso de inyecciones intralesionales de ínterferón, pero por su eficacia y costo, no se aconsejaría como tratamiento de elección.

Retinoides orales: se han utilizado como profilaxis para prevenir el desarrollo de nuevos tumores.

Los pacientes con riesgo de padecer un epitelioma basocelular o que ya lo hayan tenido, deben ser controlados periódicamente. Indicar al paciente la disminución en la exposición al sol, el uso de pantallas solares, ropa adecuada y el autoexámen.

El epitelioma espinocelular (escamoso), es un tumor maligno que se origina en las células queratinizantes de la epidermis (capa basal) o en sus apéndices. Es el segundo tumor de piel más común.

Se localiza frecuentemente en cara, semimucosas de labio, lengua, piso de la boca, pabellón auricular, glande, vulva, dorso de manos, pero puede hacerlo en cualquier parte de la piel, así como en inucosas.

Se inicia sobre piel normal o más frecuentemente sobre una lesión precancerosa (ej. queratosis actínicas, arsenicales), también puede desarrollarse sobre lesiones inflamatorias o degenerativas crónicas (ej. úlceras) o sobre cicatrices de quemaduras. Se observa más en el hombre que en la mujer . Su aparición está relacionada en parte con la exposición a la radiación ultravioleta, radiación ionizante, y agentes químicos. Los pacientes con piel clara, que enrojecen fácilmente y se broncean poco, tienen un riesgo mayor, así como aquellos inmunocomprometidos. Su evolución es más rápida que la del epitelioma basocelular y además de provocar destrucción total, llegan a producir metástasis primero en ganglios regionales y luego en sitios distantes.

Clínicamente el epitelioma espinocelular y sus lesiones precursoras, pueden tener diferentes presentaciones clínicas.

La queratosis actínica, la lesión precursora más habitual, es una pequeña mácula eritematosa de contorno irregular descamativa o cubierta por una costra adherente que al desprenderse deja una superficie erosiva que aparecen sobre piel fotodañada o irradiada. El primer signo de malignización de una lesión precursora es la induración de la zona, el aspecto de la lesión puede ser descamativo, ulceroso, verrugoso, en general está cubierto por una costra queratósica que al desprenderla deja un área ulcerosa, sangrante, con bordes elevados. En las mucosas como la bucal o en genitales el primer signo puede ser una fisura o erosión que no cura y sangra o una placa blanquecina.

Enfermedad de Bowen: se observa en piel como una placa eritematosa, queratósica, levemente indurada.

2) Eritroplasia de Queyrat: es una placa aterciopelado, rojiza, de aspecto húmedo, que aparece en pene.

3) Eritroplasia y Leucoplasia maligna: se observa en mucosas y semimucosas como una placa eritematoso que luego se transforma en leucoplásica y comienza a indurarse.

b) Carcinoma verrugoso: Tumor de aspecto en coliflor, que se observa habitualmente en la región anogenital, cavidad oral, manos y pies.

c) Queratoacantoma: para algunos autores esta es una lesión precursora y para otros una variante del espinoceluiar.

d) Epitelioma espinocelular invasivo: se puede observar de tipo nodular con o sin ulceración y puede desarrollarse de algunas de las formas anteriores o directamente sobre piel irradiada, en pacientes inmunocomprometidos, y de otras entidades: osteomielitis, úlcera crónica, cicatrices de quemaduras o radiodermitis, lupus eritematoso, liquen plano.

- Localización anatómica

- Tamaño mayor de 1 cm.

- Ulceración

- Crecimiento rápido

- Invasión a tejidos profundos y desarrollo sobre procesos

inflamatorios o cicatriz tipo histológico

El diagnóstico debe ser confirmado por histología, para reconocer el tipo, morfología celular, profundidad y si hay invasión linfática o perimeural, a fin de desarrollar una terapeútica adecuada.

Otros métodos diagnósticos :

Existe una gran variedad de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Su uso y eficacia dependen del tipo de tumor, del paciente y de la experiencia del médico.

Escisión es el tratamiento de elección, es útil tanto para tumores primarios y recidivantes. La ventaja es que pueden controlarse los márgenes quirúrgicos.

Cirugía "micrográfica de Mohs: es eficaz en lesiones recidivantes y en tumores primarios en zonas de riesgo o en tumores de agresividad histológica. Esta técnica tiene también la posibilidad de poder controlar los márgenes de seguridad.

Curetaje más electrocoagulación: es aconsejable en lesiones primarias pequeñas, múltiples, pacientes añosos, es menos efectiva en aquellas lesiones recidivantes, que se desarrollan en tejido cicatrizal, no es aconsejable en aquellos tumores que se han extendido al tejido celular subcutáneo.

Criocirugía: Se utiliza en lesiones primarias y en algunos recidivantes, pacientes con trastornos de la coagulación y en aquellos en que la cirugía está contraindicado o es desechada por :

Radioterapia: se utiliza para el tratamiento definitivo de tumores primarios en determinados pacientes y en algunos recidivantes; también puede ser utilizada como paliativo en tumores inoperables. En otras circunstancias se puede utilizar conjuntamente con otras terapias (ej. quimioterapia) en aquellos tumores con alta agresividad.

Algunos autores sugieren que el tratamiento del carcinoma verrugoso con radioterapia

Los pacientes con riesgo de padecer un epitelioma espinocelular o que ya lo hay tenido, deben ser controlados periódicamente, especialmente en estos últimos por la posibilidad desarrollar metástasis. Se debe indicar al paciente el autoexámen, la disminución de la exposición solar, el uso de pantallas solares; el consumo de tabaco significa un factor de riesgo significativo para los tumores de labio y de la cavídad oral.

- lesión o úlcera que no cura

- lesión descamativa rosada o rojiza que no responde al tratamiento tópico

- pápula nódulo en crecimiento

El melanoma maligno es un tumor con gran potencial letal, es la causa más frecuente de muerte dentro de las enfermedades de piel, se produce por la transformación maligna de los melanocitos normales presentes en la piel, mucosas, ojo, sistema nervioso central, mesenterio y oído interno. Su incidencia ha aumentado en los últimos 30 años en un 5% por año aproximadamente. Afecta a ambos sexos por igual y su incidencia aumenta significativamente a partir de los 16 y hasta los 50 años. El melanoma en la infancia es raro y suele aparecer sobre nevos melanocíticos congénitos, displásicos o atípicos. La etiología del melanoma continúa sin aclararse totalmente, hay múltiples factores que pueden relacionarse con su patogenia: predisposición genética, exposición a la luz ultravioleta, exposición ambiental a mutágenos (sustancias químicas, virus, radiaciones),y otros. Evidentemente la radiación ultravioleta no actúa por sí misma, sino que puede estar modificada por otros factores tales como alteraciones ambientales, atmosféricas y la actividad solar, y por todas aquellas sustancias que puedan alterar la fotosensibilidad del individuo.

Muchos melanomas son potencialmente curables por extirpación, especialmente les lesiones incipientes. La detección temprana y extirpación es lo deseable; en esto es importante advertir a la población especialmente aquellos que tienen factores de riesgo:

Criterio clínico :

La expresividad clínica del melanoma va unido a su comportamiento biológico y quizás más aún a sus aspectos histológicos, estos son en la actualidad más importantes en el establecimiento de las caraterísticas de la lesión y de su pronóstico.

Tipos de melanoma :

- Melanoma sobre léntigo maligno o Melanosis precancerosa de Dubreuilh : se localiza más frecuentemente en cara, más raro en cuello, dorso de manos y piernas, en individuos mayores de 60 años, de ambos sexos. La lesión es de bordes indefinidos, con diferentes tonalidades de marrón a negro, puede ser plana o ligeramente sobreelevada, crecimiento lento, tiene poder metastizante bajo.

- Melanoma extensivo superficial: Es el más frecuente, aparece entre los 40 - 50 años, en mujeres predomina en extremidades inferiores, en hombres en tronco. Los bordes son más precisos, su tamaño varía de 0,5 a 2 cm. o más, es policrómica, generalmente asintomática, con el tiempo puede ulcerarse y sangrar, pude desarrollarse de un nevo o sobre piel sana. produce metástasis en la fase tumoral.

- Melanoma nodular: Aparece frecuentemente entre los 40 y 50 años, se distribuye por todo el cuerpo con predilección por cabeza, tronco y extremidades, su tamaño varía de 1 a 2 cm., su color es uniforme negro, azul-gris, rojizo, surge más frecuentemente sobre piel sana, su crecimiento es rápido y tiene gran potencial metastizante.

- Melanoma acrolentiginoso: se localiza en palmas, plantas, punta de los dedos y lecho ungueal, se observa más frecuente en hombres que en mujeres y en la raza negra, orientales e indoamericanos, su tamaño varía de 5mm. a 3cm., comienzo como una lesión maculosa con pigmentación irregular y zonas acrómical, a veces puede tener escaso pigmento, bordes imprecisos, evoluciona a la fase tumoral en 1 a 5 años.

En el diagnóstico clínico debemos tomar en cuenta el interrogatorio del paciente:

- si hubo cambios en el color (oscurecimiento, aclaramiento, enrojecimiento, diferentes tonalidades de negro)

- antecedentes personales y familiares de melanoma u otro cáncer de piel, o de nevos displásicos.

-aspecto de la lesión :asimetría,

bordes irregulares

Color:gris a azul negro,variedades de marrón o rojos,áreas blanquecinas

Diámetro / Elevación

-inspección y palpación alrededor de la lesión y de los ganglios linfáticos

del área correspondiente para

investigar satelitosis y /o metástasis

-examinar el resto de la piel y mucosas para ver la presencia de otro melanoma, nevos congénitos y displásicos.

- Biopsia: ya que el tratamiento y pronóstico del paciente dependen del espesor del tumor, de acuerdo al tamaño del tumor, se podrá efectuar una biopsia escisional total con m&