Complete estos datos para solicitar el registro de su organización. El Ministerio de Salud y Ambiente tomará luego contacto para corroborar la información.

En el caso de que la organización cumpla los requisitos de 100% libre de humo de tabaco, será acreedora a la certificación oficial. Si la organización no alcanzó esta meta y está en proceso, puede recibir información y capacitación.

Muchas gracias.

I.-Datos de filiación de la organización

Razón Social: 

Domicilio:      

Localidad:       

Provincia:       Buenos Aires Capital Federal Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Nacional Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán

Teléfono:      

e-mail:         

Tipo de Organización:

                     Empresa
                     Institución

Sector:

                     público nacional
                     público provincial
                     público municipal
                     privado
                    

Rubro:           Metalurgia Textil Educación Transporte Turismo Salud Alimentación Automotriz Petróleo Comunicaciones Sistemas Otro Gráfica/Papel Finanzas Farmacéutico Energía Comercio Logística Publicidad Seguridad Electricidad /Electrónica Servicios Profesionales Construcciones Plasticos Publicidad Seguros Seguridad Social

Cantidad de
Empleados:   

Año de Inicio de ambiente libre de humo de tabaco:

II Condiciones de restricción

     La empresa es totalmente libre de humo, es decir, no se permite fumar en ninguno de los espacios disponibles, (ni cerrados, ni al aire libre), ni en los vehículos de la empresa o en eventos relacionados con la misma.

     En la empresa se permite fumar dentro del edificio aunque solamente en áreas descubiertas, al aire libre: patios abiertos interiores, jardines, balcones, terrazas etc.

     En la empresa se permite fumar dentro del edificio en áreas cubiertas para fumadores, separadas estructuralmente de las áreas de no fumadores. (ej. Salones o habitaciones especialmente destinadas para fumar)

     En la empresa se permite fumar dentro del edificio, en áreas cubiertas, que no se encuentran separadas estructuralmente de las áreas de no fumadores. (ej Pasillos, zaguanes, huecos de las escaleras, antesala de ascensores, recepciones, halls, etc.).

     En la empresa hay intención institucional de instalar una política de EMPRESA LIBRE DE HUMO, aunque aun no hay delimitación de áreas. Se encuentran en etapa de sensibilización y/o programación.

III Normas

Marque con una X lo que corresponda

Existe en su organización una norma, resolución o memo por escrito sobre la prohibición de fumar?

Si        No

Si contesto que si en el punto anterior: En caso de incumplimiento, dicha norma reglamenta sanciones?

Si        No

Se han efectuado actividades de difusión sobre la política libre de humo de la organización a los trabajadores, usuarios de la institución, comunidad y opinión pública.

Si        No

Cómo calificaría el cumplimiento de las normas?

   Alto cumplimiento

   Mediano cumplimiento

   Bajo cumplimiento

Autoriza Usted que los datos correspondientes a los items I y II puedan ser difundidos por del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación?

Si        No

Nombre del informante:

Cargo:                                 

Teléfono de contacto:    

Fecha: