30 de Agosto de 2008




 

 
 
Sitio Dejo hoy de fumar
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* desde septiembre 2005
 
 
 
 

Complete estos datos para solicitar el registro de su organización. El Ministerio de Salud y Ambiente tomará luego contacto para corroborar la información.

Muchas gracias.


1. DATOS DE FILIACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

Institución: 

Tipo de Institución (marcar sólo una opción)
  público nacional
  público provincial
  público municipal
  privado
  no gubernamental

¿Existe un programa especifico de tratamiento de la adicción al tabaco en su institución? (un programa individual o grupal que ofrezca algún tratamiento especialmente destinado a dejar de fumar para los usuarios de su institución)
  Si
  No (FIN DE LA ENCUESTA) El Registro de Servicios de Cesación Tabáquica tiene por objetivo registrar servicios específicos de tratamientos y no la atención breve en el marco de otras consultas.

¿Cómo se denomina el programa?
 

¿De qué área y/o servicio depende? (si corresponde)
 

¿En qué año comenzó el programa?
 

Profesional/es responsable/s del Programa:
Apellido: 
Nombre: 
Calle
Número
Piso
Departamento
Provincia

Ciudad
Teléfono
E-mail
2. EQUIPO DE SALUD INTERVINIENTE
(completar cantidad de personas que brindan el tratamiento)
Médicos
Enfermeros
Psicólogos
Trabajadores sociales
Otros profesionales
No profesionales

Si marcó otros profesionales de la salud especifique cuáles
 
3. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO PARA DEJAR DE FUMAR
¿Cuál es el formato del tratamiento?
  Individual
  Grupal
En el caso de que el programa brinde los dos tipos de tratamiento, llene una ficha independiente para cada formato.
¿El tratamiento tiene un número fijo de encuentros?
  Si
  No
¿Antes de incluir a los fumadores en el tratamiento, se realiza una selección de los fumadores que se encuentran motivados para dejar de fumar?
  Si
  No
¿En caso de ser tratamiento grupal, los grupos son cerrados? (es decir que una vez iniciado el grupo, no se incorporan nuevos fumadores hasta su finalización)
  Si
  No
4. DURACIÓN Y TIEMPO DE CONTACTO DEL TRATAMIENTO
Número de encuentros totales:  
Duración total del tratamiento (en semanas):
Tiempo de contacto en cada encuentro (en minutos):
5. TIPO DE INTERVENCIÓN (MARCO TEÓRICO Y ABORDAJE)
¿Qué tipo de intervención se realiza en el tratamiento?
(puede marcar más de una respuesta)
  Terapias psico-sociales (cognitivo-conductuales y de apoyo social)
  Terapias aversivas (aquellas que generan rechazo al consumo)
  Láser
  Acupuntura
  Hipnosis
  Otra:  Cuál?
¿Utilizan guías de práctica clínica para cesación tabáquica?
  SI, la guía nacional
  Si, otra guía
  No
6. UTILIZACIÓN DE MEDICACIÓN COMO PARTE DEL TRATAMIENTO

¿Se utiliza medicación como parte del tratamiento?
(puede marcar más de una respuesta)
  Ninguna
  Bupropion
  Sustitutos nicotínicos (parches, chicles)
  Nortriptilina
  Clonidina
  Nitrato de plata
  Antidepresivos inhibidores de la re-captación de serotonina (IRSS)
  Benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam, diacepam, etc.)
  Otra
7. POBLACIÓN OBJETIVO DEL PROGRAMA

¿A quién está dirigido el programa de tratamiento?
(puede marcar más de una respuesta)

  A la población fumadora adulta general
(cualquier fumador mayor de 18 años)
  A Embarazadas
  A personas con enfermedades relacionadas con el tabaquismo
  A adolescentes (menores de 18 años)
  A pacientes hospitalizados
  A Otros grupos: Especifique cuál o cuales
8. COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN INSTITUCIONAL
¿Ha realizado la Institución alguna actividad educativa o de comunicación para promover el control del tabaco en los últimos dos años?
  Si
  No
9. ALCANCE DEL TRATAMIENTO
¿Cuántos usuarios utilizan este programa, cada año?
  número de personas que participan del tratamiento por año
10. ASPECTOS ECONÓMICOS DEL TRATAMIENTO

Los profesionales u otras personas responsables de brindar los tratamientos son
  Remunerados
  Ad-Honorem
¿Hay algún pago de bolsillo por parte del usuario (o co-seguro) que éste deba abonar para utilizar este servicio?
  Si
En este caso especifique en monto total en pesos $
  No
(es decir que el servicio es totalmente gratuito para el usuario)
¿En el caso de requerir medicación, los usuarios tiene alguna cobertura a cargo de esa institución?
  Si
  No
¿Qué porcentaje de cobertura tienen?
  Tienen medicación totalmente gratuita
  Tienen un descuento mayor al 70%
  Tienen un descuento que va del 40% al 70%
  Tienen un descuento menor al 40%
11. AMBIENTES LIBRES DE HUMO EN LA INSTITUCIÓN
¿La institución tiene alguna norma de restricción de espacios para fumar?
  Si
  No
¿Cuál es la situación real en su institución en cuanto a la restricción de fumar?
  No se fuma en ningún espacio cubierto dado que la prohibición es total. Es decir que es una institución 100% libre de humo y solo se fuma al aire libre.
  Solo se fuma en algunas áreas cubiertas (como bares, pasillos, huecos de escalera, algunos cuartos, etc.). Es decir que la restricción es parcial.
  Se fuma en cualquier lado. Es decir que no hay restricción alguna, y si la hay, no se cumple.  

¿Si la institución no es libre de humo, estarían interesados en implementar alguna política institucional sobre espacios libres de humo de tabaco?
  Si
  No
  No se
¿Autoriza al Ministerio de Salud y Ambiente a publicar la información suministrada?
  Si
  No
     
    
     




 

 
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