Cáncer Familiar y Hereditario

Genes y Cancer

El material genético de nuestras células está compuesto por moléculas de ADN, una sustancia química que se encuentra distribuida en 46 cromosomas, 23 heredados del padre y 23 de la madre. Estos cromosomas contienen miles de fragmentos de información llamados genes, necesarios para el funcionamiento correcto de nuestro organismo. Poseemos dos copias de la mayoría de nuestros genes, una es heredada del progenitor paterno y la otra del progenitor materno. Los cambios o errores ocurridos en los genes pueden provocar su anormal funcionamiento y son llamados mutaciones.

Determinados genes controlan el crecimiento, reproducción y/o muerte de las células manteniéndolas en equilibrio. Las mutaciones ocurridas en estos genes alteran este equilibrio y aumentan el riesgo de desarrollar un tumor. El cáncer es el resultado de la acumulación de mutaciones en varios genes que son importantes en la regulación del ciclo de vida de las células.

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Factores de riesgo genéticos que predisponen a tener cáncer

En la actualidad, el cáncer es considerado una enfermedad genética compleja y heterogénea, donde herencia, ambiente y hábitos de vida interactúan determinando un espectro continuo de causas que van desde los casos con mayor riesgo (cánceres hereditarios) hasta aquellos que ocurren por simple azar (cánceres esporádicos).

La gran mayoría de los cánceres son esporádicos y en general ocurren a edades mayores y en personas que no presentan antecedentes familiares. En los casos esporádicos, las mutaciones en los genes que favorecen la aparición del cáncer, sólo están presentes en las células cancerígenas del tejido afectado. La adquisición de estas mutaciones se produce por factores ambientales, del estilo de vida y por azar, lo que ocurre como parte del proceso normal de envejecimiento celular.

En una menor proporción de casos (alrededor del 15-30%) se observa una predisposición “familiar o multifactorial” a desarrollar cáncer, esto significa que algunos factores genéticos débiles, actuando en conjunto con el estilo de vida y el ambiente, hacen a los miembros de estas familias más susceptibles a desarrollar cáncer. No existen en la actualidad estudios genéticos disponibles que permitan identificar estos casos, sin embargo el riesgo de desarrollar cáncer es mayor en estas familias que en la población general.

Por su parte, entre un 5 y 10% de los casos el cáncer se produce por mutaciones heredadas que se transmiten de padres a hijos y de generación en generación, originando los llamados Síndromes de Cáncer Hereditario. En general, una mutación en un gen determinado aumenta el riesgo de aparición de más de un tumor, y es por esto que cada Síndrome posee un espectro de distintos tumores, sobre los que se focaliza la prevención.

Una mutación heredada se encuentra en el individuo desde el momento de su concepción y por lo tanto está presente en todas las células de su cuerpo. Es por este motivo que las mutaciones pueden ser identificadas en individuos sin cáncer a partir de un análisis de sangre en la mayoría de los casos.

Características de los tumores hereditarios

La predisposición y el alto riesgo de cáncer observado en los casos hereditarios, se expresa en las familias con características particulares que muchas veces ayudan a su sospecha y detección:

  • Aparición de tumores a edades más tempranas que las esperadas en la población general.
  • Varios miembros de la familia afectados con el mismo cáncer.
  • Más de una generación de familiares que tuvieron el mismo cáncer.
  • Afección de órganos múltiples o bilaterales en el caso de órganos pares (ejemplo: mamas, riñón, polipos colónicos múltiples, etc.)
  • Casos donde se observa más de un tumor en el mismo individuo (dos o más tumores diferentes a lo largo de la vida)
  • Determinados tumores en etnias específicas (Ej.: Judíos ashkenazies para cáncer de mama-ovario hereditario)
  • Aparición de tumores raros en un solo individuo o varios en la familia (Ej.: cáncer medular de tiroides, feocromocitoma, retinoblastoma, etc.)

La gran mayoría de las mutaciones causales de los cánceres hereditarios se transmiten de padres a hijos y de generación en generación con un patrón llamado autosómico dominante. Esto significa que para que el riesgo de desarrollar cáncer aumente, debemos heredar una mutación de uno solo de nuestros progenitores, ya sea el materno o el paterno. Cada hijo de una persona que posee una mutación tiene 50% de probabilidades de heredar la mutación y 50% de no heredarla.

Una vez detectada una mutación en un individuo de la familia, ésta puede ser buscada en los demás familiares, para evaluar en forma correcta el riesgo de cada uno de ellos. Los individuos que no heredan la mutación que está presente en su familia presentan un riesgo de desarrollar cáncer similar al observado en la población general.

La probabilidad que tiene un individuo portador de una mutación de desarrollar la enfermedad es denominada Penetrancia. La magnitud de este riesgo es variable y depende de cada gen en cada Síndrome y también de las características familiares de los individuos y de la población a la que pertenecen.

Diagnóstico

Cada uno de los distintos Síndromes de Cáncer Hereditario posee sus características propias de sospecha y de acuerdo a estos criterios clínicos diagnósticos se pueden realizar estudios genéticos que permitan encontrar la mutación responsable (en caso que esté presente) de los casos de cáncer aparecidos en esa familia.

La confirmación de una mutación causal en un integrante de la familia, es aclaratoria de la causa del cáncer en los individuos afectados de esa familia que sean portadores de la mutación. Además, la mutación familiar puede ser buscada en quienes no han tenido aún ningún cáncer, para evaluar si son portadores y conocer mejor su riesgo de desarrollar la enfermedad.

La elección del “caso índice” (primer individuo a realizar el estudio genético en la familia) es de fundamental importancia para la correcta evaluación de todo el grupo familiar. Cuando en una familia se plantea realizar un estudio genético diagnóstico de un Síndrome de Cáncer Hereditario, es muy importante comenzar a buscar por algún individuo afectado con la enfermedad, ya que son los que más probabilidades tienen de ser portadores de la mutación familiar en caso que haya alguna. Una vez hallada una mutación en un individuo, sus familiares en riesgo de haber heredado esta misma mutación, pueden confirmar su estado de portación, mediante un estudio genético mucho más simple y acotado que el inicial, que en general requiere de menos tiempo y es mucho más económico.

Dado que la estructura genética del ser humano es muy compleja y variable, el análisis molecular de un gen puede arrojar diferentes resultados:

Resultado positivo

Significa que se encontró una mutación en el gen analizado. Es decir, el individuo es portador de una mutación causal del Síndrome buscado y por lo tanto presenta los riesgos asociados a éste.

Resultado negativo verdadero

El resultado negativo verdadero es aquel que no encuentra mutaciones en un individuo que pertenece a una familia donde previamente se encontró una mutación. Esto significa que ese individuo no ha heredado la mutación familiar y por ende, no puede transmitirla tampoco a su descendencia.

Resultado indeterminado

Cuando el estudio genético realizado en el caso índice de una familia (es decir el primer individuo estudiado) es negativo para mutaciones, éste se denomina indeterminado, ya que no aclara la causa de los casos de cáncer aparecidos en esa genealogía. Este resultado negativo puede deberse a diversos factores: que la alteración hereditaria no está presente en el gen investigado, que la técnica empleada no pudo detectar la mutación, o que no son casos de cáncer hereditario, sino de cáncer familiar con una predisposición no identificable mediante los estudios genéticos actuales.

Variantes de significado incierto

En algunas ocasiones, los estudios genéticos revelan cambios en la secuencia del gen estudiado, que no se conoce si están asociados a la enfermedad, ya que no alteran significativamente la función biológica del gen, pero tampoco forman parte de la estructura normal del mismo. Estas variantes en general son reportadas e investigadas en otras familias, en distintos individuos dentro de la misma familia y en su significado biológico, y terminan categorizándose finalmente en mutaciones patológicas confirmadas o polimorfismos (cambios sin significado clínico).

Manejo y Prevención

La importancia de identificar una familia con un Síndrome de Cáncer Hereditario radica en las posibilidades de prevención disponibles, existiendo distintas estrategias aplicables según el tumor involucrado, la edad del individuo y los riesgos que presente. La elección entre una u otra estrategia es consensuada en forma conjunta con los médicos tratantes y el individuo en riesgo.

Existen básicamente dos maneras de prevenir el cáncer, una de ellas es la denominada prevención primaria, mediante la cual podemos disminuir el riesgo de aparición de cáncer, y la otra es la prevención secundaria que nos permite realizar una detección precoz de la enfermedad mediante vigilancia de alto riesgo. Estas estrategias deben estar dirigidas a todos los tumores involucrados en el Síndrome en cuestión, que puedan prevenirse.

Prevención Secundaria – Vigilancia de Alto Riesgo

Dado que los tumores hereditarios suelen aparecer a edades más tempranas que los esporádicos, se recomienda a todos los portadores de mutaciones o familiares en riesgo que no hayan realizado estudio de mutaciones, comenzar con métodos de detección precoz del cáncer desde edades tempranas y en forma periódica. Las estrategias de vigilancia que se emplean son variables según la institución y el país, según sea la disponibilidad de recursos en cada lugar. Estas estrategias de vigilancia no evitan la aparición de la enfermedad, sino que tienen como objetivo encontrarla en forma precoz y con posibilidades de curación, según el caso.

Prevención Primaria – Reducción de Riesgo

Las estrategias de reducción de riesgo que se utilizan están dirigidas a evitar la aparición del cáncer en individuos portadores de mutaciones que presentan un riesgo elevado de desarrollarlo. Para reducir el riesgo de que aparezca cáncer en un determinado órgano, se procede a realizar lo que se denomina cirugía profiláctica, y consiste en extirpar el órgano en riesgo antes de que el cáncer se desarrolle en él. Las cirugías profilácticas son estrategias muy efectivas para disminuir el riesgo de cáncer, pero tienen un alto impacto psicológico y físico en los individuos y deben ser decididas en forma conjunta con el paciente y los médicos tratantes, luego de haber dialogado sobre todas las alternativas, ventajas y desventajas de cada una de ellas.

Otra forma de prevención primaria que puede ser útil en algunos casos es la Quimioprevención, que significa recibir una medicación que disminuya las probabilidades de que la enfermedad aparezca, por algún efecto biológico o químico que ejerce sobre el órgano en riesgo. Estas medidas tienen como desventaja los efectos adversos producidos por las drogas utilizadas, que deben ser recibidas durante largos períodos.

Asesoramiento Genético e Implicancias

El asesoramiento genético es un proceso en el cual los individuos y familias que presentan riesgo elevado de desarrollar cáncer, son asesorados en todos los aspectos, tanto médicos como psico-sociales y éticos que caracterizan a estos casos. Para realizar este proceso en forma correcta, es necesario recabar información completa de la familia, evaluar los riesgos de cada individuo e informar al paciente si existe la opción de realizar un estudio molecular y todos los posibles resultados que este posee, con la interpretación del resultado del estudio realizado y una estrategia de prevención que se aplique al caso.

Un caso de Cáncer Hereditario detectado significa que hay varios familiares en riesgo de desarrollar cáncer, además de los individuos en la familia que ya están afectados con la enfermedad. También implica que el riesgo puede ser transmitido a las generaciones por venir y que hay integrantes que no están expuestos a este riesgo elevado. Esta situación particular, es una gran causa de preocupación y stress para todos los familiares involucrados y requiere que los profesionales encargados del seguimiento de estas familias, actúen en forma conjunta y contengan todos los aspectos relacionados con esta entidad.

El apoyo psicológico brindado a estas familias es muy importante y necesario, para ayudar a sobrellevar estas implicancias y debe ser llevado a cabo por profesionales especializados en psicooncología con orientación en tumores hereditarios y familiares. Las decisiones sobre las distintas estrategias de prevención a aplicar, deben ser tomadas en forma conjunta con pacientes y médicos tratantes.

Muchas veces, las decisiones a las que se enfrentan los individuos en estos casos, son decisiones duras que implican, por ejemplo, la realización de cirugías profilácticas, someterse a estudios de control en forma repetida durante largos períodos de tiempo, tener que revelar a sus familiares los resultados encontrados y convivir con la noción de riesgo de una enfermedad determinada. Para que todo esto tenga sentido es fundamental la comprensión de la utilidad que existe en detectar casos de alto riesgo de cáncer y la ayuda que esto puede aportar a todos los miembros de la familia en la prevención de la enfermedad, para que otros no lo sigan padeciendo a lo largo de las generaciones.

Preguntas Frecuentes

¿Se puede heredar el cáncer?

El cáncer en sí mismo no se hereda. En algunos casos, lo que puede heredarse es la predisposición o riesgo a que éste aparezca.

¿Las personas tienen distintos riesgos de tener cáncer?

Existen factores que pueden aumentar el riesgo de tener cáncer:

El ambiente: el tabaco, contaminantes ambientales, algunas infecciones virales.

El estilo de vida: obesidad, sedentarismo, características hormonales.

¿Qué puedo hacer para aclarar o conocer mi riesgo de tener cáncer?

El riesgo que tenemos de desarrollar cáncer puede evaluarse en una Consulta de Evaluación de Riesgo y Asesoramiento Genético. Cualquier persona que tenga una duda sobre su riesgo de desarrollar cáncer y quiera aclarar mejor esta situación familiar, puede hacer una consulta, con un especialista en genética con orientación específica en cáncer.

¿Qué es la Evaluación de Riesgo y Asesoramiento Genético?

Es una consulta médica en la que a partir de la historia personal y/o familiar de todos los casos de cáncer aparecidos en la familia, se brinda asesoramiento y recomendaciones sobre la forma más adecuada de prevenir el cáncer, tanto para el que realiza la consulta como para su familia.

¿De qué se habla en una entrevista de asesoramiento en cáncer hereditario?

El objetivo es brindar información clara y adecuada sobre factores de riesgo genéticos, en una atmósfera de apoyo y educación. La consulta se orienta al riesgo de cáncer de la persona que consulta y al de su familia, así como también a la posibilidad de realizarse un estudio genético Se proporcionan recomendaciones sobre los controles que pueden hacerse para detectar el cáncer y otras medidas disponibles para evitar su aparición.

¿Quiénes deberían tener una consulta de asesoramiento de riesgo de cáncer hereditario?

En general, es recomendada a personas que han sido diagnosticadas con cáncer a edades tempranas o que tienen varios miembros familiares que han sido diagnosticados con cáncer. También se puede realizar una consulta si uno desea conocer su riesgo familiar o quedarse tranquilo en cuanto a las medidas que debe realizar para una correcta prevención. Además, esta consulta puede ser solicitada por su médico de cabecera, si él lo considera necesario o beneficioso para plantear diferentes estrategias de cuidado.

¿Qué es el estudio genético?

El estudio genético consiste en utilizar análisis de laboratorio para obtener una estimación más precisa del riesgo de tener cáncer. Se analiza una parte de la información genética para ver si hay errores (mutaciones) que puedan explicar el cuadro familiar. Si bien una evaluación de riesgo puede ser hecha sin un estudio genético, en algunos casos el estudio ayuda a clarificar los riesgos y a tomar decisiones importantes sobre su cuidado y el de su familia. La mayoría de los estudios genéticos se realizan con una muestra de sangre.

¿Es necesario hacer un estudio genético como parte de la consulta de Asesoramiento?

No. El estudio genético no siempre es pedido a todo el que recibe Asesoramiento. El médico le dirá si un estudio genético podría ser útil en su caso, según la evaluación realizada en la consulta. Si el estudio genético está justificado, usted decidirá si quiere o no realizarlo, después de conocer todas las ventajas, desventajas y limitaciones del mismo.

La decisión de realizar un estudio genético es personal y puede hacerse al momento del asesoramiento o en un futuro; usted también puede decidir después del asesoramiento que el estudio genético no es para usted.

¿Cómo debo hacer para tener a una consulta de Asesoramiento genético?

Converse con su médico de confianza, él sabrá indicarle dónde puede realizar una consulta para aclarar sus inquietudes.

Preguntas Frecuentes

Mitos y Verdades sobre Cáncer Hereditario

Si en mi familia hay historia de cáncer, yo seguro que también lo tendré.

Que existan casos de cáncer en la familia NO significa que uno lo desarrollará. El cáncer no siempre es hereditario. La mayoría de los casos de cáncer se dan en personas que no tienen antecedentes familiares. Sin embargo, algunos tipos de cáncer sí se desarrollan con más frecuencia en ciertas familias que en el resto de la población. Existen factores que pueden aumentar el riesgo de tener cáncer: el ambiente (por ej. el tabaco, los contaminantes ambientales, algunas infecciones virales, etc.), el estilo de vida que llevamos (por ej. la obesidad, el sedentarismo, algunas características hormonales, etc.) y también la información genética que heredamos.

Los antecedentes familiares de cáncer, aumentan nuestro riesgo de que aparezca esta enfermedad. Este aumento en el riesgo es muy variable, y depende del número de familiares con cáncer en la familia, del parentesco que tengamos con ellos y de la edad a la que apareció la enfermedad.

Mejor no saber mi riesgo de cáncer para no preocuparme de antemano

Para la mayoría de las personas conocer el riesgo de cáncer no genera mayor preocupación, sino que ayuda a tomar medidas al respecto. Las consultas de asesoramiento sirven para tranquilizarnos sobre los riesgos reales de cáncer que hay en nuestra familia y nos ayudan a sentirnos más seguros sobre los pasos necesarios que tenemos que dar para prevenir.

Conocer información sobre mi riesgo aumentado de tener cáncer no me sirve para hacer nada preventivo

Conocer el riesgo de cáncer nos da herramientas para poder hacer algo al respecto. La importancia de identificar el alto riesgo de cáncer radica en las posibilidades de prevención disponibles, existiendo distintas estrategias aplicables según el tumor involucrado, la edad del individuo y los riesgos que presente. La elección entre una u otra estrategia es consensuada en forma conjunta con los médicos tratantes y el individuo en riesgo.

Decirle a mis hijos que mi cáncer es hereditario sólo puede generarles preocupación.

En general, el conocimiento sobre el riesgo que tenemos de padecer una enfermedad es tranquilizador y NO preocupante. Muchas veces, las decisiones a las que se enfrentan los individuos en estos casos, son decisiones duras que implican, por ejemplo, tener que revelar a sus familiares los resultados encontrados y convivir con la noción de riesgo de una enfermedad determinada. Para que todo esto tenga sentido es fundamental la comprensión de la utilidad que existe en detectar casos de alto riesgo de cáncer y la ayuda que esto puede aportar a todos los miembros de la familia en la prevención de la enfermedad, para que otros no lo sigan padeciendo a lo largo de las generaciones.

Si hago una consulta de Asesoramiento seguro me van a hacer un Estudio Genético

Tener una consulta de Asesoramiento NO significa hacerse un estudio genético. El estudio genético no siempre es pedido a todo el que recibe Asesoramiento. El médico le dirá si un estudio genético podría ser útil en su caso, según la evaluación realizada en la consulta. Si el estudio genético está justificado, usted decidirá si quiere o no realizarlo, después de conocer todas las ventajas, desventajas y limitaciones del mismo.Usted también puede decidir después del Asesoramiento que el estudio genético no es para usted.